انجام ابدومينوپلاستی و ليپوساكشن وسيع
در اكثر مقالات خطرات تزریق محلول تومسنت و انجام لیپوساكشن وسیع، همراه با ابدومینوپلاستی با خطرات ایسكمی ونكروز پوست گزارش شده است. در حالی كه عوارض عمل كلاسیك ابدومینوپلاستی عبارتند از برجستگی ناحیه فلانك‌ها و اپیگاستر، طولانی شدن خط برش و عدم ایجاد گودی مناسب كمر.
هدف این مقاله معرفی روش‌هایی است كه بتوان لیپوساكشن وسیع و بدون خطر ایسكمی را همراه با ابدومینوپلاستی انجام داد. در نتیجه خط برش كوتاه‌تر شده و با از بین رفتن برجستگی در ناحیه فلانك‌ها و اپیگاستر همراه خواهد بود.
در این مقاله به توضیح روشی جدیدتر جهت از بین بردن عوارض جراحی كلاسیك از طریق لیپوساكشن وسیع و بدون خطر ایسكمی پرداخته می‌شود.
مقدمه:
جراحی كلاسیك ابدومینوپلاستی روشی جهت بهبود شكل ظاهری شكم از طریق برداشتن چربی و پوست اضافی در ناحیه هیپوگاستر، ترمیم نقص لایه عضلانی جدار شكم همراه با برش‌های وسیع بوده است. این تكنیك هر چقدر با مهارت صورت گیرد، باز جوابگوی بیماران امروزی نیست و مسائل و نـارضایتی‌هایی را به همراه دارد؛ از جـمله بـرجستگی بالای ناف، برجستگی در طرفین خط برش (dog ear)، برش‌های طولانی كه تا پهلوها و گاهی پشت امتداد می‌یابد و عدم وجود گودی مناسب ناحیه كمر.
عمل جراحی ابدومینوپلاستی به منظور بهبود بخشیدن به شكل ظاهری شكم بر اساس خصوصیات آناتومیك افراد انجام می‌شود كه شامل موارد زیر است:
1) لیپوساكشن تنها
2) ابدومینوپلاستی محدود
3) ابدومینوپلاستی كامل با یا بدون لیپوساكشن
انجام لیپوساكشن وسیع در اكثر مقالات با خطر نكروز قسمتی از فلاپ پوست شكم گزارش شده و شكم به نواحی كم‌خطر و پرخطر از جهت لیپوساكشن تقسیم شده است. ماتاراسو در مقالات متعدد در مورد ابدومینوپلاستی همراه با لیپوساكشن از مناطق خطرناك ساكشن توضیح داده است و حتی از ناحیه مثلث وحشت در ابدومینوپلاستی نام برده و تأكید می‌كند در صورتی كه ساكشن وسیع با ابدومینوپلاستی همراه باشد، بهتر است جراحی در دو مرحله به فاصله 6 تا 12 ماه صورت گیرد. هدف ما معرفی روشی است كه بتوان بدون خطر نكروز پوستی سطح وسیع‌تر و عمق بیشتری از چربی فلاپ باقیمانده پوست شكم را برداشت و بدین ترتیب طول خط برش را كوتاه كرد و همچنین نازك شدن ناحیه اپیگاستر و افزایش گودی كمر امكان‌پذیر شود. در لیپوساكشن وسیع نباید به خونرسانی پوست باقیمانده شكم آسیبی وارد شود. بدین منظور پس از انجام لیپوساكشن وسیع كه شرح آن در پایین آمده است، دیسكسیون پوست شكم از ناحیه پوبیس تا ناف انجام می‌شود و از این نقطه تا گزیفوئید دیسكسیون شامل تونلی به عرض حداکثر 8 سانتی‌متر خواهد بود تا به عروق پرفوراتور و خونرسان ناحیه subcostal و Intercostal آسیبی نرسد. با استفاده از این روش، خونرسانی مطمئنی در لبه‌های زخم ایجاد می‌گردد و می‌توان از محلول تومسنت (آدرنالین با غلظت در نرمال سالین) بدون خطر ایسكمی استفاده كرد . به این ترتیب می‌توان با خونریزی كمتر چربی بیشتری را آسپیره نمود. ضمنا نویسندگان مقاله جهت لیپوساكشن از كانولای زیر 4 میلی‌متر استفاده می‌كنند تا صدمه كمتری به عروق وارد آید. نكته مهم دیگر در این روش تغییر وضعیت بیمار از حالت supine به prone است تا به این وسیله چربی فلانك‌ها هم از پشت و هم از جلو ساكشن شود، این عمل گودی طبیعی‌تری در ناحیه فلانك‌ها و كمر ایجاد می‌كند و در نتیجه Dog ear كوچك‌تر و خط برش كوتاه تر می‌گردد. ضمنا حس شكم در ناحیه هیپوگاستر، به دلیل دیسكسیون محدود، كمتر مختل می‌شود.
تغییر وضعیت بیمار در حین جراحی تحت بیهوش عمومی، با مشكلات عدیده‌ای همراه است؛ بنابراین در تمام بیماران از بیحسی اپیدورال استفاده گردید.
بحث:
با بررسی مقالات منتشرشده در چند سال اخیر در زمینه ابدومینوپلاستی اختلافات و تشابهاتی بین نظرات نویسندگان و دیگر پژوهشگران این رشته به‌دست آمد، از جمله:
1) استفاده از بیحسی اپیدورال جهت اعمال جراحی، از جمله ابدومینوپلاستی و ساكشن، باعث كاهش خطرات بیهوشی عمومی و نیز تحرك بیشتر حین عمل و پس از آن خواهد شد خطر ترومبوآمبولی در بیماران كاهش خواهد یافت. ضمنا تغییر وضعیت بیمار از حالت Supine به Prone راحت‌تر و کم‌خطر می‌گردد.
2) انجام همزمان لیپوساكشن پشت و جلوی شكم در وضعیت Prone و Supine (Belt Lipoaspirantion)، باعث از بین رفتن dog earها و در نتیجه كم شدن طول برش و نیز گودی طبیعی‌تر در ناحیه باسن و كمر می‌شود.
3) دیسكسیون محدود ناحیه اپیگاستر با حفظ پرفوراتورها همراه با ساكشن وسیع این ناحیه با كانولای 4 میلی‌متر باعث حفظ خونرسانی كامل جهت فلاپ شكمی و ایجاد فرم بهتر و پوست نازك‌تر در ناحیه اپیگاستر خواهد شد. این روش بر خلاف مقالات متعدد ماتاراسو، نشان داده است که لیپوساكشن در منطقه اپیگاستر در صورتی كه دیسكسیون بصورت محدود انجام شود، خطری نداشته و نتایج زیبایی بهتری دارد. به اعتقاد ما دیسكسیون محدود و لیپوساكشن وسیع در ناحیه sub costal از چسبندگی پوست در این ناحیه كاسته و در نتیجه بدون احتیاج به Undermining وسیع پوست، به پایین كشیده شده و شلی آن از بین می‌رود. همچنین سالدانا (Saldanha) و لاك وود (Lockwood) در مقالات اخیر خود لزومی بر دیسكسیون وسیع در ناحیه اپیگاستر نمی‌دانند.
مقالات متعددی نیز بر حفظ بهتر حس ناحیه زیر ناف با انجام دیسكسیون محدود دلالت دارد كه با یافته‌های ما مطابقت می‌كند.
4) به منظور كاهش خطرات ترومبو آمبولی از جوراب واریس و دستگاه پنوماتیك با فشار متناوب مثبت در پاها استفاده می‌گردد.
5) استفاده از محلول گرم تومسنت (Tumescent) باعث انقباض عروق و نتیجتا كاهش خونریزی و به دنبال آن آسپیره كردن بیشتر چربی می‌شود. گرم بودن این محلول از لرزش بیمار (Shivering) در حین یا بعد از عمل جلوگیری می‌كند. در تجربه ما تزریق محلول فوق باعث ایسكمی یا نكروز پوست نشده است.
بنابراین با رعایت موارد فوق در تمام بیمارانی كه توسط نویسندگان مقاله تحت جراحی ابدومینوپلاستی قرار گرفتند، لیپوساكشن وسیع در وضعیت Prone و Supine انجام شد و در هیچیك از بیماران نكروز و یا Dehiscence در لبه‌های زخم و همچنین عوارضی مثل ترومبوآمبولی و یا آمبولی چربی دیده نشد.
