تحریریه پزشك امروز
مدارك كافی وجود دارد كه درد سوختگی به خصوص در بچه‌ها كمتر از حد نیاز درمان می‌شود و این امر متاسفانه سبب تغییرات فیزیولوژیك مثلا در مساله Healing زخم‌ها و عوارض مایكولوژیك می‌گردد (Bonica). در ایالات متحده سالانه حدود 25/1 میلیون سوختگی به وجود می‌آید كه حدود 51/000 مورد آنها در بیمارستان بستری‌می‌شود (Wal).
در بین سال‌های 95 - 1985 به علت بهبود فرآیندهای سرویس‌دهی بیماران در حدود 30 درصد از میزان مرگ و میر كاهش یافته است. با وجود این پیشرفت‌ها هنوز عدم كنترل مناسب درد بیماران سوختگی وجود دارد.
علایم و نشانه‌ها
درد حاد نتیجه تركیب بین ارگان‌های حسی پوستی و پاسخ حاد التهابی به خصوص در هنگام شروع و در مراحل ابتدایی است.
انواع سوختگی
سوختگی درجه اول: با آسیب‌های محدود به لایه‌های ابتدایی اپی درمال و یك پاسخ التهابی در درم ابتدایی كه سبب افزایش میزان خونرسانی می‌گردد (هیپرامیا) مشخص می‌شود. اپی‌درم سالم باقی می‌ماند (no blister) حساسیت ارگانل‌های حساس پوستی سبب به وجود آمدن هیپرآلژزیا می‌شود. درد این نوع سوختگی خفیف تا متوسط است.
سوختگی درجه دوم: این نوع سوختگی در عمق‌های متفاوتی از درم نفوذ می‌كند. دارای دو نوع است:
1- سوختگی درجه دوم سطحی: فقط قسمت فوقانی درم یا پیلاری درگیر می‌شود و در اغلب موارد خود به خود ترمیم می‌شود.
2- سوختگی درجه دوم عمقی: سبب درگیر لایه‌های عمقی‌تر درم می‌شود و درم حاوی كلاژن فشرده را درگیر می‌كند و بیشتر احتمال دارد كه نیاز به ترمیم جراحی داشته باشد. چون سوختگی درجه دوم به‌طور مشخص رسپتورهای حسی در درم را درگیر می‌كند این سوختگی‌ها همراه هیپرآلژزیای شدید هستند و سبب تولید درد متوسط تا شدید می‌شوند.
3- سوختگی درجه سوم: سبب تخریب كامل درم می‌شود كه شامل ساختمان حسی و عروق هم می‌گردد. همچنین سبب تولید یك پوست چرمی می‌شود و ما دچار فقدان كاپیلاری refill هستیم (Wal). درد حاد در سوختگی درجه سوم اندك است و به‌خصوص در حد مرز بین پوست سوخته و پوست سالم دیده می‌شود.
طبیعت درد در سوختگی
یكی از دلایل درد سوختگی انجام پروسیجرهای درمانی است. سوختگی‌های سطحی رها می‌شوند تا خود به خود ترمیم شوند ولی سوختگی‌های عمیق باید خارج شده و گرافت پوستی استفاده شود.
بیماران با سوختگی‌های با سطح و عمق غیرمشخص تحت یك سری از مراحل دبرید‌مان و پانسمان‌های روزانه قرار می‌گیرند. تمیز كردن زخم و حركت دادن كشش‌های درمانی و سایر روش‌های طبی می‌توانند سبب بروز دردهای پروسیجرال شوند كه دارای شدت درد بالایی هستند ولی طول مدت كمی دارند. وقتی اقدامات درمانی جهت كنترل درد افراد در طی استراحت كافی نباشد سبب ایجاد درد breakthrough می‌شود. در نهایت چون جراحی یكی از راه‌های عمده درمانی در بیماران دچار سوختگی است. درد بعد از عمل هم یكی از انواع درد سوختگی است.
درد بعد از سوختگی می‌تواند با عواملی مانند افسردگی و PTSD هم ارتباط داشته باشد. سوختگی‌هایی كه درم را درگیر می‌كند سبب حساس شدن مكانوسپتورهای محیطی و شاخ خلفی نخاع می‌شوند كه این خود توجیهی برای بروز درد حاد و مزمن سوختگی است. شدت درد سوختگی از یك بیمار به یك بیمار دیگر متفاوت است و در طی بستری در بیمارستان یك حالت بالا و پایین رفتن (Flactuation) در طی زمان دارد.
بررسی غیرمستقیم درد مثلا استفاده از میزان فعالیت سیستم سمپاتیك كه در سایر بیماران موثر است در بیماران دچار سوختگی به طور مشخصی غیرموثر است كه به علت افزایش جنرال تون سمپاتیك در افراد دچار سوختگی وبه دلیل كاهش حجم داخل عروقی و افزایش 100 درصد میزان متابولیسم است.
طبقه‌بندی درد
درد حاد سوختگی به شكل زیر طبقه‌بندی می‌شود:
1- درد زمینه‌ای (background): دردی كه حتی در طی استراحت بیمار وجود دارد كه مستقیما مربوط به خود آسیب حرارتی است . به طور تیپپك میزان درد در حد خفیف متوسط است و طولانی مدت است.
2- درد اقدامات درمانی(Procedural): درد شدید و كوتاه‌مدت ماحصل Wound care و rehabilitation activities است.
3- درد ( breakthrough): قله‌ها و پیك‌های غیرمنتظره در میزان درد بیمار كه از میزان بی دردی ایجاد شده بالاتر می‌رود.
4- Posoperative : یك افزایش قابل پیش‌بینی در درد بیمار كه حدود 5-2 روز طول می‌كشد كه معمولا در اثر ایجاد زخم جدید در هنگام انجام گرافت پوستی است. درد مزمن می‌تواند حتی بعد از بهبود زخم سوختگی تا حدود 6 ماه طول بكشد. به علت وجود یك شرح حال مشخص و یافته‌های معاینه فیزیكی قابل توجه نیاز به هیچ تست اختصاصی در مورد زخم سوختگی وجود ندارد.
به علت وجود شیوع بالای مسایل روانی (7560-25) نیاز به دقت لازم در این موارد وجود دارد. شایع‌ترین مسایل روانی دیده شده شامل افسردگی، character disorder و اعتیاد است. در موارد بستری در ICU بیمار می‌تواند دچار دلیریوم شود كه عفونت و الكلیسم و مسایل متابولیك می‌تواند عامل تشدیدكننده باشد. ادامه دارد...
