دكتر حمید ارشدی؛ جراح كلیه و مجاری ادرار
یكی از شایع‌ترین علل مراجعات پزشكی در اطفال، بیماری‌های دستگاه ادراری- تناسلی و مخصوصا ناهنجاری مادرزادی است. دریچه پیشابراه خلفی هم یكی از این بیماری‌ها است كه شایع‌ترین علت انسدادی مجرای ادرار پسرها می‌باشد.تقسیم‌بندی‌های مختلفی برای این بیماری ارائه شده ولی هنوز تقسیم‌بندی آقای یانگ از سال 1919 مقبولیت بیشتری دارد. در نوع 1، كه 95 درصد موارد را تشكیل می‌دهد، استطاله‌های مخاطی از ورومونتانوم به طرف مجرای دیستال ادامه می‌یابند. در نوع 2، كه بسیار نادر است، این استطاله‌ها از ورومونتانوم به طرف مجرای پروگزیمال می‌رود. نوع 3 هم، كه در حدود 5 درصد موارد را تشكیل می‌دهد، دریچه به صورت یك حلقه در مجرای خلفی دیده می‌شود.
علایم
نشانه‌های بیماری بسته به شدت انسداد و سن تظاهر آن از علایم بسیار خفیف تا تخریب مثانه و نارسایی كلیه متفاوت است. امروزه خوشبختانه به لطف سونوگرافی پره ناتال، از حدود هفته 20 حاملگی، اكثر موارد این بیماری قبل از تولد شناخته شده و اقدامات درمانی بلافاصله پس از تولد انجام می‌شود. در زمان پره ناتال، هیدرونفروز دو طرفه همراه درجاتی از دیسپلازی كلیه‌ها، مثانه متسع با افزایش ضخامت جداری، آسیت و الیگوهیدرآمنیوس ممكن است دیده شود. شدت الیگوهیدرآمنیوس نشانگر شدت انسداد بوده و نمایانگر پیش آگهی بد است.Setal MRU نیز اطلاعات مفیدی از آناتومی دستگاه ادراری نشان می‌دهد؛
و در تشخیص افتراقی از سایر علل هیدرونفروز جنینی دقت بالایی دارد.پس از تولد نوزاد ممكن است بسته به شدت اختلال كاركرد كلیه‌ها، اختلال شدید آب و الكترولیت و نارسایی تنفسی داشته و به NICU منتقل شود. در غیر این صورت در روزهای بعد والدین ممكن است از بد یا قطره قطره ادرار كردن نوزاد و وزن نگرفتن وی شاكی باشند و یا نوزاد را با علایم شیر نخوردن، تب، عفونت ادراری و حتی سپسیس بیاورند. پس از گذشت 3- 2 روز اول میزان كراتینین سرم نوزاد می‌تواند نشان دهنده شدت آسیب كلیوی در اثر انسداد باشد. این میزان كراتینین نماینده خوبی از پیش آگهی وضعیت كلیوی نوزاد است. در معاینه نوزاد ممكن است آسیت، مثانه و حتی كلیه‌های قابلیت لمس داشته و یا دیسترس تنفسی داشته باشد.
هدف از تشخیص و درمان زودرس دریچه پیشابراه خلفی، نگهداری و حفظ حداكثر فونكسیون كلیوی و سپس جلوگیری از اختلال كاركرد مثانه و مجرا و عوارض آن مثل بی‌اختیاری ادرار و غیره می‌باشد؛ ولی متاسفانه علی‌رغم همه پیشرفت‌ها هنوز حدود 20 درصد بیماران دچار نارسایی كلیه می‌شوند. تغییرات مثانه در اثر انسداد به علت اختلالاتی است كه در فعالیت عضلات دترسور و تریگون و اعصاب آنها و افزایش بافت ماتریكس اتفاق می‌افتد و اختلالات كلیوی معمولا ثانویه به مثانه است؛ گرچه در بعضی موارد اختلالات دیسپلاستیك اولیه كلیه‌ها نیز دیده می‌شود.
اقدامات درمانی
در بعضی مراكز كوشش‌هایی برای رفع انسداد موقت دستگاه ادراری جنین به وسیله شنت وزیكو- آمنیوتیك شده است؛ ولی با عوارض و مرگ و میر بالایی همراه بوده و هنوز مشخص نیست غیر از موارد استثنایی مفید بوده و اندیكاسیون داشته باشد. علی‌رغم گسترش سونوگرافی پره ناتال، هنوز هم برخی از كودكان با علایم عفونت ادراری، رتانسیون و بی‌اختیاری در سنین بالاتر مراجعه می‌كنند. به همین علت ما در هر پسر با علایم ادراری، سونوگرافی و در موارد عفونت ادراری، سونوگرافی و VCUG درخواست می‌كنیم.در هر نوزاد مشكوك به PUV، پس از شروع آنتی بیوتیك پروفیلاكسی و تایید سونوگرافی روز سوم، VCUG اجباری است.
گاهی در حضور ریفلاكس شدید، والو در VCUG دیده نشده و تشخیص در حین سیستوسكوپی داده می‌شود.در صورت لزوم تخلیه مثانه با یك سوند سوپراپوبیك ارجح است، به دلیل اینكه ضمن تخلیه ادرار اولا مجرای خلفی دست نخورده باقی می‌ماند، ثانیا از همان راه می‌توان سیستوگرافی كرد، و ثالثا كاتتریزاسیون مجرا با وجود پره پوس احتمال عفونت را در یك سیستم انسدادی می‌افزاید و به همین علت ختنه در این نوزادان توصیه می‌گردد.در سونوگرافی پس از تولد، دیلاتاسیون مجرای خلفی ممكن است به خوبی قابل تشخیص باشد. گاهی هیدرونفروز یك طرفه همراه با ریفلاكس شدید همین طرف و دیسپلاژی آن كلیه است در این شرایط كلیه مقابل آسیب ندیده و هیپرتروفی جبرانی پیدا كرده است. این هیدرونفروز شدید و دیورتیكول مثانه گاهی به عنوان یك دریچه اطمینان برای كاهش فشار بر روی كلیه بهتر بیمار عمل می‌كند.
