دکتر محسن نراقی؛ رئیس انجمن تحقیقات راینولوژی، فلوی رسمی جراحان بینی آمریکا، عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران
بيماریهای آلرژيك بيماریهای متنوع و گوناگونی هستند كه شيوع زيادی دارند. به‌عنوان مثال رينيت آلرژيك در برخی از جوامع حدود 20 درصد جمعيت را گرفتار خود کرده است.
آلرژی يا حساسيت به‌صورت افزايش حساسيت و واكنش پاتولوژيك به عوامل محيطی يا موادی نظیر گرده‌ها، غذا و گرد و خاک در مقاديری بی‌تأثير بر افراد طبیعی، تعريف می‌شود.
بسياری از بيماریهای آلرژیک نتیجه استنشاق مواد توسط دستگاه تنفسی فوقانی است.
واكنش‌های افزايش حساسيت به چهار گروه طبقه‌بندی می‌شود.
متخصصین گوش، گلو و بينی اغلب با واكنش‌های آلرژيك تيپ I سروکار دارند كه معمولاً در آسم برونشی، رينيت آلرژيك، كهير، آلرژی غذايی و دارويی و واكنش‌های ناشی از نیش حشرات مشاهده می‌شود.
آنتیژن‌های استنشاق‌شده شامل گرده‌های گياهی، زوائد حيوانات، قارچ‌های معلق در هوا، مواد زائد حشرات نگرد و غبار خانگی است.
در واقع مايت‌ها كه موجودات ذره‌بینی داخل گردوخاک منزل هستند، آلرژی ناشی از گردوخاک منزل را موجب می‌شوند. مايت‌ها معمولاً در گردوخاک منزل، ملحفه، مبلمان و اثاثيه كهنه وجود دارند.
تماس با اين آنتیژن‌ها سبب بروز واكنش افزایش حساسیت وابسته به آزاد شدن هيستامين و ساير مدياتورهای فعال‌كننده عروقی می‌شود.
واكنش‌های آلرژيك تظاهرات متعددی ازنظر گوش، گلو و بينی دارد كه موردبحث قرار می‌گیرند.
رينيت آلرژيك
رينيت آلرژيك شايع‌ترين تظاهر آلرژی مجرای تنفسی فوقانی است. ممكن است فصلی يا دائمی باشد.
رينيت آلرژيك فصلی اغلب ناشی از گرده درختان، علف‌های هرز و چمن است، درحالی‌که رينيت آلرژيك دايمی اغلب ناشی از مايت گردوخاک و زوائد حیوانات است.
قارچ‌های معلق می‌توانند هر دو نوع رينيت آلرژيك را ايجاد كنند.
حداكثر علائم رينيت آلرژيك فصلی بستگی به منطقه جغرافيايی دارد، ولی در فاصله بين اواخر بهار و اوایل پاييز رخ می‌دهند.
در معاينه بالينی، شاخك‌های بينی رنگ‌پریده يا كبود وورم كرده همراه با پوشش مخاطی نازك و روشن است.
گاه ممکن است شاخك‌ها قرمز و متورم باشند. بيماران ممکن است "چشم كبود آلرژيك" داشته باشند، تيره شدن زیر چشم‌ها درنتیجه رکود خون وريدی ناشی از التهاب آلرژيك‌ملتحمه، در بافت‌های نازك پلك‌ها است.
ممكن است کودکان در قسمت تحتانی بينی، چين‌های افقی داشته‌باشند كه به دليل مالش مداوم و پيدايش اسكار متعاقب آن، در اين ناحيه است.
انسداد مزمن بينی در دوران کودکی، سرانجام منجر به تنفس دهانی و "قيافه لوزه سومی" می‌شود.
علائم رينيت آلرژيك عبارتند از: احتقان بينی، آب‌ریزش آبکی بينی، عطسه، خارش بينی، التهاب ملتحمه، اشك‌ريزش، خارش كام و ترشحات پشت بينی.
همچنين ممکن است بيماران احساس بیحالی و ضعف داشته باشند. تشخيص افتراقی شامل سایر انواع رينيت مانند رينيت دارويی، رينيت هورمونی، سرماخوردگی، سينوزيت و برخی ضایعات ساختمانی كه منجر به انسداد بينی می‌شوند مانند انحراف تیغه بينی، بزرگی لوزه سوم، جسم خارجی بينی تومورهای بينی است.
عوارض رينيت آلرژيك عبارتند از: تجمع مایع در گوش ميانی، سينوزيت، بزرگی لوزه‌ها، گلودرد، پوليپ‌های سينوس‌هاي اطراف بینی و تجمع ترشحات سینوس‌ها.
آلرژی‌های گوش
واكنش‌های آلرژيك، مسئول برخی از بيماریهای گوش خارجی، داخلی و ميانی هستند. گوش خارجی مستعد اگزمای آلرژيك است.
اين اگزما ممكن است ناشی از آلرژی غذايی يا واكنش آلرژيك نسبت به عفونت قارچي گوش خارجی باشد.
در هر دو مورد، اگزما منجر به از دست‌دادن سلامت طبيعی پوست شده، میتواند زمينه تهاجم باکتریایی و التهاب گوش خارجی را مهيا سازد.
التهاب گوش ميانی حاصل از انسداد آلرژيك شیپور استاش، اغلب یکی از عوارض رينيت آلرژيك است.
به نظر می‌رسد كه‌اين مسأله، نتيجه از دست دادن تبادل هوايی طبيعی گوش‌و به هم خوردن موازنه فشار هوای گوش با فشار اتمسفر است.
اين تجمع مایع كه منجر به كم‌شنوايی هدايتی می‌شود، ممكن است عفونی شود و عفونت گوش ميانی چركی پديدار شود.
آلرژی‌های مربوط به حنجره
حنجره تحت تأثير بيماریهای آلرژيك قرار میگيرد. ممكن است سرفه مزمن به علت وجود حنجره بيش از حدتحريك‌پذير، ايجاد شود.
گمان می‌شود اين امر ناشی ازهمان مكانيسم ايجاد آسم آلرژيك است و به‌عنوان "آسم‌حنجره‌ای" شناخته‌شده است.
همچنين سرفه مزمن ممكن است از تحريك حنجره‌ای ایجادشده توسط ترشحات پشت بينی مرتبط با رينيت آلرژيك ناشی شود.
حنجره و دستگاه تنفسی فوقانی ممكن است تحت تأثير آنژيوادم آلرژيك قرار گيرد و حتی منجر به انسداد مجاری هوايی فوقانی و مرگ شود. بيماران ممكن است از تنگی تنفس و خشونت صدا شكايت داشته باشند.
ورم ناشی از واکنش كلاسيك همراه با آزاد شدن هیستامین و سایر مدیاتورها می‌شود که سبب نشت عروقی و آدم حنجره‌ای میگردد. آنژيوادم‌ممكن است به‌سرعت پيشرفت كند و به يك فوريت‌پزشكی مبدل شود.
آزمايش‌های آلرژی
وقتی‌که مشخص شد بيماری علائم آلرژی دارد، بايدتلاش كرد تا منشأ اصلی آلرژی وی مشخص شود. اگر آلرژن‌آسيب رسان خاصی، شناسايی شد، ضروری است كه فرد از آن عامل اجتناب كند يا این‌که درمان خاص آن شروع شود.
برای شناسايی آلرژن‌های خاص، روش‌هايی در محيط زنده یا محیط غیرزنده ـ آزمايشگاه ـ وجود دارند. اين آزمايش‌ها برایتعيين ميزان قدرت واكنش آلرژيك هم انجام می‌شوند.
در تمامی آزمايش‌های انجام‌شده در محيط زنده مقداریمعين از آلرژن مشكوك به داخل پوست وارد می‌شود. واكنش مثبت موجب كهير و قرمزی می‌شود. هر قدر كهير و قرمزی بزرگ‌تر باشد، واكنش آلرژيك‌شديدتر است.
وارد کردن آنتیژن به داخل پوست ممكن است به‌صورت خراشی، سوزنی يا داخل پوستی باشد. آزمايش‌های انجام‌شده در محيط غیرزنده شامل اندازه‌گیری میزان ایمونوگلوبولین ها در خون است.
درمان
مهم‌ترین درمان آلرژی دستگاه تنفسی فوقانی اجتناب از آلرژن محرك است. اجتناب از آلرژن‌های شناخته‌شده، آسان و مؤثر است، مانند اجتناب از زوائد حيوانات، زیرا محدود كردن هرگونه تماسی با حيوانات خانگی امكان‌پذير است.
شستن مرتب ملحفه، كنار گذاشتن‌مبلمان كهنه و وسايل پرزدار و فرسوده، اجتناب از اسباب‌بازی‌های عروسكی پرز و پشم يا شستن مرتب آن‌ها میتواند مفيد باشد.
ممكن است گلدان‌های خانگی محلی برای رشد قارچ‌های معلق در هوا باشد. گاه پر بالش‌حساسيت‌زاست.
با این‌حال اجتناب از ماده‌آلرژن در بيمارانی كه نسبت به مايت گردوخاک يا چند ماده حساسيت‌زا آلرژی دارند، بسیار مشکل
اساس درمان دارويی شامل آنتی هيستامين‌ها است. گرچه ممکن است داروهای كورتيكواستروئيدی به‌ویژه به‌صورت اسپری نیز تجویز شوند. هر دسته‌از داروها در سطوح متفاوتی عمل میكنند.
آنتی هيستامين‌ها با مهار رقابتی در محل‌های گيرنده عمل میكنند. آنتی هيستامين‌ها هيستامين‌های آزادشده را از بين نمی‌برند و توليد هيستامين را مهار نمیكنند. با استفاده مرتب از آنتی هيستامين‌ها و درنتیجه دور از دسترس قرارگرفتن محل‌های گيرنده، بهترين نتايج حاصل می‌شوند.
بنابراین بیماران باید در طول دوره آلرژی این داروها را به‌طور مرتب و نه به‌طور گهگاهی استفاده کنند. عارضه جانبی شايع آنتی‌هيستامين‌ها، خواب‌آلودگی است.
بااین‌حال، برخی از آنتی‌هيستامين‌هايی نفوذ كمی به داخل سد خونی ـ مغزی داشته، به‌طورکلی اثر خواب‌آلودگی كم‌تری دارند. استفاده‌از ترفنادين به دليل عوارض جانبی قلبی رايج نيست. آنتی‌هيستامين‌های جديدتر نظير ستیريزين، فكسوفنادين، لوراتادين جايگزين آن شده است.
در حال حاضر داروهای آنتی‌هيستامين موضعی (به‌صورت اسپری) نيز مورداستفاده قرار میگيرند.
داروهای مقلد سمپاتيك شامل قطره‌های بينی آلفا ـ آدرنرژيك نظير فنيل‌افرين و مواد آلفا ـ آدرنرژيك خوراكی (مانند پسودوافدرين) است.
اين داروها عملكردی ضداحتقانی دارند و اثرات خود را در سطوح عضو هدف اعمال میكنند. اين داروها با ايجاد انقباض عروقی در مخاط پرخون، اعمال اثر میكنند.
قطره‌های بينی فنيل‌افرين تنها برای چند روز در مهار احتقان بينی مؤثرند، زيرا استفاده درازمدت آن‌ها، سبب بازگشت احتقان بينی می‌شود كه به‌عنوان "رينيت دارويی" شناخته می‌شود.
گاه در صورت مصرف طولانی‌مدت آدرنرژيك‌های خوراكی تحريكات غير دلخواه قلبی ـ عروقی يا عصبی متظاهر می‌شود.
بنابراین این گروه از داروها کمتر برای بیماران مبتلابه آلرژی تجویز می‌شوند چون گاهی ضرر آن‌ها بیش از نفعشان است.
كورتيكواستروئيدها در سطح سلول‌ها با گيرنده‌هایگلوكوكورتيكوئيد عمل میكنند و با كاهش نفوذ پذيری عروقی و آدم بافتی، كاهش واكنش التهابی را سبب می‌شوند.
استروئيدها پاسخ گلبول‌های سفید خون را نيز كاهش می‌دهند. ممكن است استروئيدهابه صورت سيستميك يا موضعی ـ به‌صورت اسپری‌های داخل بينی ـ تجويز شوند.
استروئيدهای سيستميك بسیار مؤثرند، ولی عوارض جانبی زيادی دارند كه عبارتند از: مهار غده فوق كليوی، تحريكات معدی ـ روده‌ای، پوكی استخوان، ديابت، گلوکوم، كاتاراكت و مستعد شدن به عفونت.
اين داروها فقط در موارد بسيار شديد و به‌صورت دوره‌های كوتاه مدت‌تجويز می‌شوند. بااین‌حال، اسپری‌های استروئيدی ثمربخش‌اند و عوارض جانبی سيستميك ندارند، به همين‌دليل می‌توانند برای درمان درازمدت مورد استفاده قرار گيرند.
در موارد نادر، بيماران به دنبال مصرف اسپرهای بينی، سوزش يا خونريزی بينی را گزارش میكنند.
كرومولين به‌صورت اسپری تجويز می‌شود و ميزان آزاد شدن هيستامين و سایر مدياتورها را كاهش می‌دهد.
بايد كرومولين را پيش از تماس با آلرژن و آزاد شدن هيستامين تجويز كرد، زيرا كرومولين پس از آزاد شدن هيستامين بی‌اثر است.
كرومولين میتواند در درمان پيشگيرانه رينيت آلرژيك مؤثر باشد و هيچ عارضه جانبی قابل‌توجهی ندارد.
ايمونوتراپی یا حساسيت‌زدايی، در مواردی از آلرژی استفاده می‌شود كه بيمار علائم شديد مهار نشده با دارو را دارد و اجتناب از آلرژن‌های محرك غیرممکن يا غير مؤثر است.
علائم خفيف و کوتاه‌مدت، احتياج به ايمونوتراپی ندارند. در ايمونوتراپی، تزريق آلرژن سبب‌افزايش توليد ایمونوگلوبولین خاص آنتیژن می‌شود كه به‌طور رقابتی سبب مهار يا مسدود كردن گیرنده‌های واکنش های آلرژیک بر روی سلول‌ها می‌شود.
آنتیژن‌های شناسايی شده با روش‌های خاص، رقيق می‌شوند و بيماران هر هفته يا دو هفته یک‌بار تزريقی از این محلول را ـ كه به‌تدریج غليظ‌تر می‌شود ـ دريافت‌می‌كنند.
دوره‌ای آغازين، بستگی به درجه واكنش آلرژی نسبت به آنتیژن خاص دارد. سپس دوزی انتخاب می‌شود که سبب پاسخ سيستميك آلرژيك يا پاسخ موضعی شدید، نشود.
بيمارانی كه بسيار حساس هستند، با دوزهای ابتدايی كم‌تری از آنتیژن درمان می‌شوند.
بيماران باید پس از گذشت 6 ماه از درمان، كاهش چشمگيری در علايم نشان دهند.
اگر هيچ پيشرفتی حاصل نشد، بيماربايد تحت ارزيابی مجدد و كامل قرار گيرد. تخمين زده می‌شود که حساسيت‌زدايی تا 70 درصد مؤثر باشد.
