تحریریه زندگی آنلاین : مدیرعامل جدید سازمان بیمه سلامت ایران ضمن تشریح برنامه‌های آینده این سازمان بیمه‌گر، مهم‌ترین بحث در طول ماه‌های آتی را گسترش برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در جمعیت روستایی و شهری در کشور، خواند. دکتر محمدمهدی ناصحی دانش‌آموخته رشته دکتری پزشکی عمومی دانشگاه علوم پزشکی ایران و دارای مدارک تخصص و فوق تخصصی مغز و اعصاب کودکان و نوجوانان از دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی است.ناصحی دوره طرح خود را در شهرستان سراوان استان سیستان بلوچستان گذرانده و مدتی رئیس مرکز بهداشتی درمانی آنجا بود و همچنین ریاست مرکز بهداشتی استان مازندران را به عهده داشت و به‌عنوان معاون بهداشتی و رئیس دانشگاه در دوره مدیریتی استان مازندران طرح پزشک خانواده را اجرایی کرد و همین فعالیت‌ها سبب شد تا نسبت به ساختار بهداشت و درمان آشنایی مناسبی داشته باشد. وی در دوره مدیریتی خود در استان سیستان و بلوچستان طرح پزشک خانوار را بر اساس آیین نامه ها اجرایی کرد که به اذعان خودش کار سختی پیش رویشان بود.وی معتقد است که نسخه سلامت کشور، نظام ارجاع و پزشک خانواده است و ابراز امیدواری می‌کند که در این دوره در سازمان بیمه سلامت بتواند آن را پیش برد.
تأکید بر نسخه‌نویسی الکترونیک و گسترش پرونده الکترونیک
مدیرعامل جدید سازمان بیمه سلامت درباره اولویت‌های این سازمان در دوره جدید تأکید کرد: با مروری بر مطالب و ماوقع اتفاق افتاده در سازمان بیمه سلامت مشاهده می‌کنم که کارها به‌خوبی پیش رفته است و تاکنون گام‌های بلندی برداشته‌شده است. هرچند که نباید فراموش کنیم اجرای آن‌ها نیز ممکن است زمان‌بر باشد. گسترش پرونده الکترونیک سلامت، نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی الکترونیک و... از برنامه‌های مورد تأکید ما هستند که با آغاز آن‌ها می‌توان نواقص احتمالی‌اش را نیز در حین کار برطرف کرد.
گسترش برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع از مهم‌ترین اقدامات پیش رو
او مهم‌ترین بحث در طول ماه‌های بعدی گسترش و توسعه برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در جمعیت روستایی و شهری در دو استان فارس و مازندران و البته مشارکت سازمان برای گسترش این برنامه در مابقی جمعیت شهری کشور خواند و اظهار کرد: نکته مهم دیگر فعالیت‌ها، آموزش سلامت در راستای پیشگیری از بیماری‌ها، فرهنگ‌سازی و توانمندسازی بیمه‌شدگان است. همچنین اولویت بعدی تسریع، برنامه‌ریزی و مدیریت جدی در دستیابی به سازمان الکترونیک در جهت نسخه‌نویسی الکترونیک، نسخه‌پیچی الکترونیک و رسیدگی به اسناد سازمان به شکل الکترونیک است. پرداختن به جایگاه بیمه‌ای سازمان و ارزش‌گذاری برای بیمه سلامت باهدف ارائه خدمات بهتر یکی از اولویت‌ها در طول ماه‌های آینده است.
لزوم تقویت خدمات سرپایی برای بیمه‌شدگان بیمه سلامت
وی با تأکید بر لزوم تقویت خدمات سرپایی بیمه‌شدگان، گفت: ضمن اینکه در حوزه بستری هم باید نظارت‌ها باهدف ارائه خدمات بهتر و کنترل هزینه‌ها انجام شود. همچنین پرداخت به‌موقع مزایای کارکنانی، توجه و تکریم کارکنان و ارباب‌رجوع هم برای بیمه سلامت مدنظر قرار دارد. از سوی دیگر مدیریت هزینه‌های کلان در بخش‌های سازمان نیز یکی از برنامه‌های قابل‌پیگیری است.
آخرین وضعیت پرداخت بدهی‌های بیمه سلامت
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره بدهی‌های سازمان به مراکز طرف قرارداد، اظهار کرد: مطالبات مؤسسات دولتی و دانشگاهی تا آذرماه تسویه و علی‌الحساب دی ماه نیز پرداخت‌شده است، بنابراین مانده مطالبات حدود ۲.۵ ماه است. مطالبات سطح یک روستاییان برای ۱۲ ماه سال گذشته از محل اعتبارات صندوق و یک درصد مالیات بر ارزش افزوده معادل اعتبارات اختصاص‌یافته از وزارت بهداشت پرداخت‌شده است. مطالبات بخش خصوصی نیز برای داروخانه و بیمارستان‌ها به میزان ۱۱ ماه و مطالبات پزشک خانواده شهری نیز پرداخت‌شده است. همچنین مطالبات مؤسسات دولتی و دانشگاهی برای فروردین و اردیبهشت ۹۹ تسویه و علی‌الحساب خردادماه نیز پرداخت‌شده است.وی افزود: علی‌الحساب مطالبات سطح یک روستاییان به میزان ۸۰ درصد تا مردادماه و علی‌الحساب شهریورماه نیز از محل اعتبارات صندوق و یک درصد مالیات بر ارزش‌افزوده معادل اعتبارات اختصاص‌یافته از وزارت بهداشت پرداخت‌شده است. مطالبات مؤسسات غیردولتی و دانشگاهی برای داروخانه، بیمارستان‌ها و... تا تیرماه و خسارت متفرقه نیز تا تیرماه پرداخت‌شده است. در صورت تخصیص اعتبارات تا شهریورماه مطالبات پرداخت می‌شود. همچنین برای پزشک خانواده شهری نیز علی‌الحساب مطالبات تا مردادماه پرداخت‌شده و در صورت تأمین اعتبارات علی‌الحساب تا شهریورماه نیز پرداخت می‌شود. مطالبات در حوزه نسخه الکترونیک نیز به میزان ۹۰ درصد علی‌الحساب مردادماه پرداخت‌شده که در صورت تخصیص اعتبار علی‌الحساب شهریورماه نیز پرداخت خواهد شد.
پیشرفت ۲۲ درصدی در نسخه‌نویسی الکترونیک
ناصحی درباره فرایندهای اجرایی بر نسخه‌نویسی الکترونیک به ایسنا گفت: در حال حاضر ابزار لازم برای اجرای این طرح در اختیار حوزه سرپایی در بخش خصوصی یعنی مطب‌های طرف قرارداد و داروخانه‌های طرف قرارداد وجود دارد. بیمه سلامت توانسته است در این بخش حدود ۵۳ درصد نسخ الکترونیکی با تجویز توسط مطب‌ها دریافت کند، البته از این میزان ۳۵ درصد نسخه‌پیچی انجام می‌شود، یعنی می‌توان گفت که در مطب‌های بخش خصوصی توانستیم توفیق نسبی کسب کنیم؛ به عبارتی فرهنگ‌سازی و بلوغ اجتماعی در این زمینه رخ‌داده است. این در حالی است که در بخش دولتی به دلیل عدم آماده بودن برخی زیرساخت‌ها، پیشرفت‌های قابل قبولی کسب نشده است، لذا امیدواریم در طول چهار ماه آینده در بخش دولتی نیز تغییرات لازم با توجه به استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت صورت گیرد؛ بنابراین به‌طورکلی حدود ۲۰ تا ۲۲ درصد در بحث نسخه‌نویسی و حدود ۱۰ درصد در نسخه‌پیچی پیشرفت حاصل‌شده است.
دفترچه کاغذی هنوز حذف نشده است
وی درباره میزان استفاده از کاغذ و دفترچه‌های بیمه، بیان کرد: استفاده از کاغذ هنوز حذف نشده است، لذا طبق محاسبات انجام‌شده بیمه سلامت در حذف کاربری دفترچه حدود ۵ درصد پیشرفت داشته است، هرچند که این میزان قابل‌قبول نیست، اما شروع مناسبی در این فرآیند محسوب می‌شود.
تعهدات بیمه سلامت نسبت به بیماران کرونا
وی در خصوص پرداخت هزینه‌های کرونا با تأکید بر اینکه تمام پروتکل‌های درمانی که وزارت بهداشت برای بیماران مبتلابه کرونا تعریف کرده توسط بیمه سلامت قابل پرداخت‌شده است، ادامه داد: کشور امسال شرایط ویژه‌ای دارد و برای مقابله با بیماری کرونا باید ضوابط بهداشتی را رعایت کرد. البته بیمه سلامت به تمام تعهدات خود در خصوص ارائه خدمات به بیماران کرونایی عمل می‌کند. تعهدات بیمه سلامت نسبت به بیماران مبتلابه کرونا برای هر بیماری به‌طور کامل اجرایی می‌شود. تمام پروتکل‌های درمانی که وزارت بهداشت تعریف کرده توسط بیمه سلامت قابل پرداخت است، لذا در حال حاضر۱۰۰ درصد هزینه‌های درمانی بیماران کرونا تحت پوشش قرار دارد. ۹۰ درصد هزینه‌ها برای بیماران بستری و ۷۰ درصد برای بیماران سرپایی توسط بیمه سلامت پرداخت می‌شود. مراکز جامع سلامت در هر شهری فعالیت می‌کنند و توسط این مراکز مراحل درمان بیماران مبتلابه کرونا و بستری در منزل نیز پیگیری می‌شود.
پیشنهاد پوشش بیمه‌ای خدمات دورپزشکی
ناصحی همچنین درباره خدمات دورپزشکی با تأکید بر اینکه مهم‌ترین نکته در گسترش خدمات تله مدیسین و پزشکی از راه دور این است که به لحاظ قانونی مراجع ذی‌صلاح مانند تولیت نظام سلامت و سازمان نظام پزشکی آن را در تعاریف خود بپذیرند، اظهار کرد: از زمان شیوع بیماری کووید۱۹ در سطح کشور، نیاز به استفاده از ظرفیت تله مدیسین جهت کنترل فاصله‌گذاری اجتماعی و متوقف کردن چرخه انتقال بیماری اهمیت بیشتری پیدا کرد و سازمان بیمه سلامت هم پیشنهاد تعمیم پوشش بیمه‌ای این خدمات را به وزیر بهداشت ارائه داد. با توجه به این نکته که اصولاً خدمات تله‌مدیسین تا چه میزان در کشور پذیرفته‌شده است می‌توان گفت از منظر فنی بیمه سلامت زیرساخت نسخه‌نویسی الکترونیک را در ۲۳۳ شهرستان فراهم کرده است. البته توجه سازمان بیمه سلامت به موضوع تله مدیسین، اجرای آن با رویکرد مناطق محروم و جاهایی است که امکان دسترسی به پزشکان متخصص وجود نداشته و با محوریت پزشک خانواده فعالیت می‌کنیم. یعنی به عبارتی پزشک خانواده و پزشک متخصص جهت یک بیمار بتوانند از این بستر نسبت به تجویز خدمات استفاده کنند.مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، گفت: با توجه به اینکه برای پوشش هر خدمت جدید، ابلاغ اولیه استانداردهای ارائه خدمت، سطح‌بندی، ضوابط خرید راهبردی خدمت و تعرفه‌های در تعهد الزامی است، اگر این پیش‌نیازها هرچه سریع‌تر در دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت با حضور ذینفعان بررسی و تهیه‌شده و به تصویب برسد، این امکان برای سازمان فراهم می‌شود که با تمام ظرفیت نسبت به پوشش بیمه‌ای این خدمات در سطح کشور اقدام کند.
چند تن از بیمه‌شدگان، رایگان بیمه‌شده‌اند؟
وی درباره طرح ارزیابی وسیع که از ابتدای برنامه بیمه اجباری سلامت صورت گرفته است، تصریح کرد: تاکنون ثبت‌نام و درخواست ارزیابی شش میلیون و هفت‌صد و چهل‌وهفت هزار و هفتادوهفت نفر صورت گرفته است که از این تعداد ۶۳ درصد آن‌ها به شکل رایگان، ۲۷ درصد نیم‌بها و ۱۰ درصد به‌صورت پرداخت کامل حق بیمه، بیمه‌شده‌اند. از افرادی که تعیین دهک شده‌اند ۶ میلیون و ۶۷۸ هزار و ۶۶۴ نفر پیامک دریافت کرده‌اند و ۲ میلیون و ۵۱۶ هزار و ۳۵۴ جلد دفترچه صادرشده است که ۲ میلیون و ۱۶۶ هزار و ۲۸۷ جلد آن مربوط به دهک‌های رایگان و ۲۹۰ هزار جلد آن برای دهک‌های نیم‌بها و مابقی مربوط به پرداخت کامل است. به عبارتی تنها ۶۱۰۰۰ نفر تاکنون حق بیمه کامل و ۲۸۸۰۰۰ نفر نصف حق بیمه را پرداخته‌اند.وی افزود: در حال حاضر بیشترین نارضایتی گزارش‌شده از طرف گروهی است که سال‌های گذشته بیمه رایگان داشته‌اند والان مجبورند در چارچوب این آیین‌نامه هزینه پرداخت کنند؛ ضمن اینکه علیرغم پیگیری‌ها، وزارت رفاه نتیجه ارزیابی وسع لیست ارسالی سازمان را هنوز نفرستاده که این باعث تأخیر در اعلام دهک به مردم می‌شود.مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در خاتمه با قدردانی از زحمات مدیران پیشین این سازمان، گفت: امیدواریم با توصیه‌های مهم وزیر بهداشت بتوانیم همه مردم را بیمه کرده و گام‌های استوارتری درزمینهٔ نظام ارجاع برداریم. باید بتوانیم کاری کنیم که بیمه‌شده سازمان ما از داشتن دفترچه بیمه سلامت خجالت‌زده نباشد و با سربلندی خدمات را در قالب پوشش بیمه‌ای دریافت کنند.
