دكتر رضا دلیرانی : متخصص كودكان و فوق تخصص بیماری های كلیوی كودكان - عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی
تحریریه زندگی آنلاین : شب ادراری یكی از مشكلات شایع است كه حدود ۲۵-۱۵ درصد كودكان ۵ ساله با این مشكل روبه رو هستند. حدود ۷-۵ میلیون كودک در ایالا ت متحده آمریكا این مشكل را دارند و میزان آن در پسران حدود سه برابر دختران است. شب ادراری شایع ترین مشكل مزمن در كودكان بعد از اختلالات آلرژیک است. شب ادراری به دفع غیرارادی ادرار در طی شب در كودک با سن بیشتر از ۵ سال اطلا ق می شود كه بیش از دو بار در هفته برای حداقل سه ماه متوالی تداوم داشته باشد. برای شب ادراری تقسیم بندی های متعددی بر اساس وجود علا ئم دیگر و زمانی كه كودک شب ادراری نداشته است وجود دارد. فرم تک علا متی یا غیرعارضه دار به شب ادراری بدون وجود علا ئم دیگر در ارتباط با دستگاه ادراری یا گوارشی گفته می شود.
بیشتربخوانید:
پیشگیری از شب ادراری کودکان با تغذیه
در حالی كه فرم چند علا متی یا عارضه دار شب ادراری همراه با وجود علا ئم در طی روز مثل احساس فوریت در ادرار كردن، تكرر ادرار، یبوست مزمن یا بی اختیاری در دفع مدفوع گفته می شود. واضح است كه برخورد پزشک با هر كدام از این انواع متفاوت خواهد بود.براساس زمانی كه در گذشته كنترل ادرار كودک در شب چگونه بوده است شب ادراری را به دو گروه اولیه و ثانویه تقسیم كرده اند در نوع اولیه كه در حدود ۷۵درصد موارد را شامل می شود كنترل ادرار در طی شب هرگز به دست نیامده است و در نوع ثانویه كه ۲۵درصد موارد را شامل می شود كودک باید حداقل برای ۶ ماه شب ادراری نداشته باشد و بعدا مبتلا به این عارضه شده باشد. در این دو گروه از نظر علت شب ادراری تفاوت هایی وجود دارد.
اپیدمیولوژی
در سن ۵ سالگی حدود ۲۵-۱۵درصد كودكان رختخواب خود را خیس می كنند كه با بزرگ شدن كودک هر سال ۱۵ درصد از این گروه بهبود می یابند به طوری كه در بالغین میزان آن به حدود ۳-۱درصد می رسد. مطالعات در این مورد وجود زمینه ژنتیكی مستعد و استعداد فامیلی را نشان داده است به طوری كه اگر یكی از والدین سابقه شب ادراری داشته باشد احتمال شب ادراری در كودک ۴۴درصد و اگر هر دو والد سابقه شب ادراری را داشته باشند این احتمال به ۷۷درصد می رسد.
علت
مطالعات نشان داده است كه شب ادراری یک اختلال با زمینه ارثی و ژنتیک می باشد نحوه توارث آن به صورت اتوزوم غالب بیان شده است. دخالت كروموزم های ۵ و ۱۲ و ۱۳ و ۲۳ در شب ادراری مطرح شده است. غیر از مسائل ژنتیک علل زیر نیز در ایجاد شب ادراری دخیل هستند:
كاهش تولید هورمون ضد ادراری (آرژینین– وازوپرسین) در طی شب كه باعث افزایش میزان تولید ادرار می شود. افزایش تولید هورمون ضد ادراری در افراد نرمال باعث می شود كه طی شب میزان تولید ادرار آنها نسبت به روز تا حدود ۵۰% كاهش یابد. در حدود دو سوم بیماران مبتلا به شب ادراری اختلال در این مكانیسم دخالت دارد.
تاخیر تكامل مكانیسم كورتیكال برای كنترل ادراری
اختلا ل در عملكرد مثانه و فعالیت بیشتر عضله دترسور
اختلال در مراحل خواب؛ گفته می شود كه كودكان مبتلا به شب ادراری در مقایسه با افراد سالم خواب عمیق تری دارند و مشكل تر از خواب بیدار می شوند.
فاكتورهای سایكولوژیک محیطی كه معمولا در مورد بی اختیاری ثانویه دخیلند. وجود اختلال كاهش توجه و بیش فعالی (ADHD). این گروه ۷/۲ برابر افراد نرمال دچار شب ادراری می‌شوند.
انسداد راه های هوایی فوقانی ثانویه به بزرگی آدنوئید و وجود آپنه خواب و خرخر شبانه.
یبوست كه بیشتر در موارد ثانویه دیده می‌شود اما می تواند باعث تداوم شب ادراری اولیه نیز بشود.
دیابت شیرین و بی مزه
وجود فاكتورهای ارگانیک (عفونت ادراری و اوروپاتی انسدادی و...)
بیشتربخوانید:
راه درمان شب ادراری کودک
مشخصات كلینیكی و تشخیص
گرفتن تاریخچه دقیق و انجام معاینه فیزیكی مناسب برای رد علل شب ادراری عارضه دار و مشخص كردن موارد ثانویه مهم است. سوال كردن در مورد دریافت مایعات در طی شب و پرنوشی و الگوی ادرار كردن و تعداد دفعات ادرار در طی روز (دفع ادرار بیشتر از ۸-۷ بار در روز به نفع افزایش فعالیت عضله دترسور می باشد). سوال در مورد خرخر شبانه، وجود یبوست، بی‌اختیاری مدفوع كمک كننده است. انجام معاینه دقیق شكم و دستگاه تناسلی، بررسی اختلالات ستون مهره ها و معاینه نورولوژیک اولیه مهم است.آزمایش ادرار صبح ناشتا از نظر اسمولالیتی و وزن مخصوص ادرار و بررسی وجود قند در ادرار و انجام كشت ادرار توصیه می شود. در موارد اولیه در صورت نرمال بودن موارد فوق بررسی بیشتر ضرورت ندارد اما در بچه های بزرگتر و وجود علائم بی اختیاری ادرار در طی روز و یا عدم پاسخ به درمان انجام سونوگرافی یا بررسی‌های تكمیلی دیگر توصیه می شود.
درمان
برای شروع درمان رد علل ارگانیک و درمان اختلالات زمینه ای مثل یبوست، انسداد راه های هوایی و بررسی مشكلات روحی روانی در خانواده اهمیت زیادی دارد. مسئله مهم دیگر وجود انگیزه كافی در كودک و خانواده برای موفقیت درمان است. درمان شامل درمان های غیردارویی و دارویی می باشد. معمولا درمان با روش های غیردارویی شروع می شود و بهتر است در مورد نوع درمان انتخابی با خانواده نیز مشورت شود. به طور كلی اقدامات درمانی شامل موارد زیر می باشد:
درمان غیردارویی
محدودیت دریافت مایعات در ساعات شب بخصوص نوشیدنی های حاوی كافئین، ادرار كردن قبل از رفتن به رختخواب، انجام اقدامات تشویقی و دادن جوائز كوچک برای شب های خشک به كودک، تمرین برای برنامه منظم زمانی دریافت مایعات و دفع ادرار (اوروتراپی) به عنوان تمرینی برای كاركرد صحیح مثانه، استفاده از زنگ های هشداردهنده كه در صورت خیس شدن با ایجاد صدا كودک را بیدار می كند. در این روش میزان موفقیت نسبت به روش‌های درمانی دیگر بیشتر و میزان احتمال عود كمتر می باشد. به همین دلیل خیلی از منابع آن را به عنوان درمان اولیه توصیه می كنند. هر چند برای موفقیت این روش همكاری مناسب والدین ضروری است و پاسخ درمانی نیز با تاخیر می باشد. این روش درمانی برای بچه های بزرگتر مناسب‌تر است، دادن مسئولیت به كودک با توجه به سن وی برای عوض كردن لباس‌های خیس و مرتب كردن رختخواب، بیدار كردن كودک یک نوبت ۳-۲ ساعته بعد از شروع خواب با ساعت زنگ دار برای دفع ادرار مناسب است.
بیشتربخوانید:
درمان مشکلات متداول ادراری ؛ شب ادراری
درمان دارویی
دسموپرسین آنالوگ سنتتیک هورمون ضدادراری (ADH): تولید ادرار در طی شب را كاهش می دهد به صورت قرص با دوز ۶/۰-۲/۰ میلی گرم در هنگام خواب یا اسپری با دوز ۴-۱ اسپری در بینی هنگام خواب استفاده می شود (از كمترین دوز موثر باید استفاده شود) و طول مدت درمان حداقل ۶-۳ ماه است كه تدریجا قطع می شود. میزان موفقیت حدود ۶۰-۴۰درصد است و احتمال عود در این روش بالا است.
ایمی پرامین با دوز ۵/۱-۹/۰ میلی گرم برای هر كیلوگرم با اثر آنتی كولینرژیک و تغییر در الگوی خواب با میزان موفقیت
۶۰-۳۰ درصد استفاده شده است اما میزان عود در این روش زیاد است و با توجه به عوارض قلبی آن به عنوان درمان اولیه توصیه نمی شود. برای بعضی گروه های دارای شب ادراری مثل افراد با مشكل اختلال توجه و بیش فعالی درمان مناسبی است.
استفاده از داروهای آنتی كولینرژیک مثل اكسی بوتینین
در مواردی كه پاسخ درمانی مناسب نباشد می توان از برخی از روش های درمانی فوق به صورت تركیبی استفاده كرد.
