برخورد با تب در شيرخواران
با توجه به اینكه تب یكی از شایع‌ترین علل ارجاع كودك نزد پزشكان است و نظر به مصرف بی‌رویه آنتی‌بیوتیك در كودكان و شیرخواران به مروری به تب در شیرخواران می‌پردازیم.
تب در شیرخواران به درجه حرارت ركتال بیشتر از 38 درجه سانتیگراد اطلاق می‌گردد
تب در واكنش به عوامل مختلفی بروز می‌كند كه می‌توان از: عفونت‌ها، واكسن‌ها، عوامل بیولوژیكی، آسیب‌های بافتی، بدخیمی‌ها، داروها، بیماری‌های التهابی، اندوكرین، ایمونولوژیك و ژنتیك نام برد.با اینكه تحقیقات آزمایشگاهی نشان می‌دهد كه تب اثر ضدمیكروبی دارد، اینكه تب در هنگام عفونت مفید و كاهش آن مضر است قطعی نمی‌باشد.در مورد شیرخوار تب‌دار، بدون سابقه از پیش ساخته شده، (كاردیوپاتی‌ها – هموگلوبینوپاتی‌ها مشكلات بارداری و زایمانی، عیب ایمنی) بایستی به 3 شاخص مهم و اساسی توجه نمود.
الف. سن شیرخوار
ب. وجود یا عدم وجود یك كانون عفونی در نزد وی
ج. تاثیر تب بر حال عمومی شیرخوار تب دار (جستجوی یك حالت توكسیك در كودك تب‌دار)
الف. سن شیرخوار
در شیرخواران زیر 3 ماه به دلیل ناكفایتی سیستم ایمنی و عدم امكان لوكالیزه كردن عفونت در شیرخواران و اشكال در برقراری عاطفی و اجتماعی در نزد آنها، تشخیص بالینی عفونت در شیرخوار مشكل است. هر چه سن شیرخوار پایین‌تر باشد نشانه‌های بالینی كمتر آشكار می‌شوند، ممكن است شیرخوار زیر 3 ماه به یك مننژیت چركی مبتلا باشد بدون اینكه فونتانل وی برجسته و نشانه‌های كلاسیك مننژیت وجود داشته باشد.از ویژگی‌های دیگر شیرخواران با سن زیر 3 ماه اینكه علاوه بر امكان ابتلای به میكروب‌های پنوموكك، مننگوكك، استرپتوكك پیوژن، هموفیلوس آنفلوانزا تیپ B، احتمال عفونت‌های دوره نوزادی نظیر استرپتوكك بتاهمولتیك B، میكروب‌های گرم منفی و لیستریوز در نزد آنها وجود دارد كه بایستی مورد توجه قرار گیرد.در شیرخواران عفونت باكتریایی عامل 10 تا 13 درصد كودكان زیر 3 ماه است و عفونت OCCULTE در 3 درصد شیرخواران وجود دارد. به طور كلی یك سوم عفونت‌ها در شیرخواران با منشاء ادراری گزارش گردیده.
شیرخواران تب‌دار از نظر سن به 3 گروه تقسیم می‌گردند.
- شیرخواران كمتر از یك ماه
در این گروه سنی یك عفونت میكروبی می‌تواند بدون تخریب حال عمومی و بدون بروز یك كانون عفونی یا یك نشانه واضح وجود داشته باشد. لذا در صورت وجود تب واقعی (در حالت‌های كم آبی، پوشش زیاد و تغذیه ناكافی) نوزاد بایستی فورا در بیمارستان بستری شود و به انجام یك بیلان كامل بیولوژیك و Sepsis Work-up اقدام شود و تا به دست آمدن نتایج بیولوژیك و باكتریولوژیك، آنتی‌بیوتیك‌های مخصوص این گروه سنی تجویز گردد.
- شیرخواران بین 2 ماه تا 3 ماه
در این شیرخواران هم با وجود یك عفونت ممكن است حال عمومی شیرخوار خوب و معاینه بالینی اطمینان‌بخش باشد.
پزشك پس از گرفتن شرح حال و انجام یك معاینه بالینی چنانچه شیرخوار از نظر دوران داخل رحمی، زایمان و پس از زایمان مشكلی نداشته باشد و هیچ كانون عفونی نزد وی كشف نگردد، پزشك معاینه خود را با یك آنالیز فوری ادراری و با كوچكترین شكی یك رادیوگرافی ریتین تكمیل می‌كند. در این مرحله اگر علت بیماری باز هم مشخص نگردید انجام یك فرمول شمارش خون و تحلیل آن كمك‌كننده است، اگر گلبول‌های سفید خون بین 5000 تا 15000 و آزمایش ادرار طبیعی باشد احتمال عفونت در این شیرخواران كم است و به تجویز آنتی‌بیوتیك نیازی نیست ولی كودك باید تحت نظر باشد برعكس اگر شیرخوار 2 تا 3 ماهه تب دارد و ظاهر او خوب نیست و حالت توكسیك دارد، ولی هیچگونه نشانه‌ای از عفونت موضعی در نزد وی مشاهده نمی‌شود، بایستی شیرخوار را در بیمارستان بستری نمود و از خون – ادرار و C. S. F او كشت به عمل آورد و تا حاضر شدن نتایج باكتریولوژی درمان با سفتریاكسون به مقدار mg/kg/daily 50 وریدی شروع می‌شود و در صورت شك به مننژیت وانكومایسین هم به درمان اضافه می‌گردد سپس درمان با عامل پاتوژن به دست آمده تكمیل خواهد شد.
- شیرخواران با سن 3 ماه و بالاتر
این شیرخواران از نظر رشد سیستم Psycho-Motor تكامل یافته‌اند. در مواردی كه شیرخوار 3 ماهه و بالاتر دچار تب گردد و معاینه بالینی وی طبیعی و حال عمومی او خوب و آنالیز ادرار در نزد او طبیعی باشد می‌توان بدون تجویز آنتی‌بیوتیك شیرخوار را پیگیری نمود و درمان علامتی خواهد بود (30 تا 40 درصد باكتریمی‌های غیرآشكار ناشی از پنوموكك زودگذر بوده و بدون علائم موضعی خود به خود بهبود می‌یابند. هر چند كه بایستی از نزدیك مراقب سیر بیماری، طول كشیدن تب بیشتر از 4 روز و بروز علائم جدید در نزد وی باشیم.
ب: وجود یك كانون عفونی در شیرخوار
گرفتن شرح حال و معاینه بالینی دقیق در نزد شیرخوار تب دار كوششی است در جهت پیدا كردن یك كانون عفونی
- بیشتر عفونت‌های گوش و حلق و بینی، گوارش و پوست را می‌توان به طور سرپایی درمان كرد.
- در بعضی موارد، با در نظر گرفتن كانون عفونی تشخیص داده شده بایستی شیرخوار را در بیمارستان بستری نموده و او را تحت درمان قرار داد.
- كشف بعضی از نشانه‌ها می‌تواند به تشخیص منشاء عفونت كمك كنند:
راش در بیماری‌های سرخك، سرخجه، روزئولا – آبله مرغان
پتشی و پورپورا در مننگوكوكسمی
هرپانژین (Herpangine) با منشاء آنترو ویروس‌ها كه هر كدام درمان اختصاصی خود را طلب می‌كند.
ج. جستجوی یك حالت توكسیك در شیرخوار تب‌دار
بایستی توجه نمود كه در شیرخواران با سن كمتر از 3 ماه با وجود یك كانون عفونی شدید ممكن است حال عمومی شیرخوار خوب و برای پزشك اطمینان بخش باشد، ولی در شیرخواران با سن بالاتر از 3 ماه به دلیل تكامل سیستم Psycho-Motor تاثیرپذیری تب عفونی بد حال عمومی شیرخوار آشكار است كه با توجه به نشانه زیر به توكسیك بودن و در معرض خطر قرار داشتن این شیرخواران می‌توان پی برد.
كاهش روابط اجتماعی و عاطفی و فعالیت و بازی كردن شیرخوار
تحریك‌پذیری و بیقراری، هیپوتونی
رنگ‌پریدگی
دیسترس تنفسی
سیانوز مركزی
تند شدن تنفس،
ناله باز،
زدن پره‌های بینی
حملات سیانوز
نبض ضعیف و تند (در رابطه با سن) كاهش فشار خون (در رابطه با سن)
سردی انتهاها، پرشدن مویرگی طولانی‌تر از 3 ثانیه
نارسایی در عملكرد ارگان‌های مختلف
به طور خلاصه در شیرخوار تب دار بایستی به دستورالعملهای زیر اقدام نمود.
الف – شیرخوار تب‌دار زیر 3 ماه بایتی توسط پزشك معاینه شود و از دستورات تلفنی جدا پرهیز شود.
ب- درجه حرارت بایستی از ناحیه ركتال اندازه‌گیری شود.
ج- با در نظر گرفتن سن شیرخوار دستورالعملهای زیر بایستی به اجرا گذاشته شود.
- معاینه بالینی كامل در جستجوی یك كانون عفونی و ارزیابی حال عمومی كودك
- انجام یك آنالیز ادراری در نزد تمام شیرخواران تب دار و بدون كانون عفونی آشكار
- انجام یك رادیوگرافی ریتین در نزد شیرخوار تب دار و بدون كانون عفونی مشخص در صورت وجود نشانه‌های تنفسی حتی از نوع خفیف آنها
- در شیرخوار تب‌دار با سن كمتر از یك ماه و بدون كانون عفونی مشخص و با حال عمومی خوب بایستی او را در بیمارستان بستری و پس از انجام آزمایشات بیولوژیك و نمونه‌برداری برای كشت او را تا به دست آمدن نتایج آزمایشات تحت درمان با آنتی‌بیوتیك وریدی قرار دارد.
- در شیرخوار تب‌دار با سن 1 تا 3 ماه و بدون كانون عفونی مشخص و با حال عمومی خوب در صورتی كه گلبول‌های سفید بین 5000 تا 15000، باندسل كمتر از 1500 و آنالیز ادرار طبیعی در منزل تحت مراقبت قرار گیرد. ولی روزانه تا 48 و حتی 72 ساعت ارزیابی بالینی در نزد وی انجام گیرد.
- جستجوی نشانه‌های توكسیك در كودك تب‌دار از اهمیت بالایی برخوردار است.
- در شیرخواران با سن 3 ماه و بالاتر از اگر حال عمومی خوب و در معاینه كانون عفونی مشاهده شود كودك به طور سرپایی تحت درمان نشانه‌ای قرار گیرد و در صورت بروز نشانه‌های جدید یا عدم قطع تب پس از 72 ساعت كودك مجددا تحت ارزیابی قرار گیرد.
- در موارد زیر شیرخوار بایستی در بیمارستان بستری شود.
شیرخوار سپتیك با حال عمومی بد، اختلال در هوشیاری وجود دیسترس تنفسی در نزد وی
شیرخواران زیر یك ماه (حتی با حال عمومی خوب)
شیرخواران با سن بین 1 تا 3 ماه با گلبول‌های سفید كمتر از 5000 و بیشتر از 15000 سدیمانتاسیون بیشتر از 30 و باندسل بالا
- در تب‌های طول كشیده بیشتر از 7 روز به اتیولژی‌های زیر توجه شود.
آبسه‌ها
عفونت‌های باكتریایی (سالمونلا ،بروسلوزیس،كالاآزار)، اندوكاردیت عفونی
عفونت‌های ویروسی (مونونكلئوز ، هپاتیت‌های ویروسی، ایدز)
عفونت‌های انگلی (مالاریا، لشمانیا، آمیبیاز)
بیماری‌های التهابی (كلاژنوزها) بیماری STILL، روماتیسم حاد مفصلی، كاوازاكی)
بیماری‌های خونی (لوسمی، لنفوم ،
لنفوبلاستوم، نروبلاستوم)
بیماری غیرقابل تقسیم‌بندی = آلرژی‌های دارویی، اختلال در SET POINT هیپوتالاموس و غیره
درمان برای كاهش تب
در شروع باید به یك نكته اساسی توجه نمود و آن اینكه تب و عفونت مترادف یكدیگر نیستند و داروهای ضدمیكروبی را نباید به عنوان داروی ضد تب به كار برد.برای كاهش تب می‌توان از داروهای زیر كمك گرفت.
- استامینوفن روزانه به مقدار
mg/kg15-10 در هر دوز و هر 4 تا 6 ساعت
- Iborufen روزانه به مقدار mg/kg15-10 در هر دوز و هر 6 تا 8 ساعت. تجویز این دارو در آبله مرغان و كودكان زیر 6 ماه ممنوع است.
- آسپرین به دلیل عوارض آن در كودكان كمتر مصرف می‌شود و مقدار روزانه آن mg/kg15-10 در هر دوز و هر 6 ساعت پیشنهاد می‌گردد، تذكر: مصرف این دارو در آبله مرغان و آنفلوانزا ممنوع است.در مواردی كه خطر تشنج به دلیل تب وجود دارد، تا تاثیرگذاری آنتی‌پیرتیك‌ها می‌توان از كم كردن لباس‌ها و خوراندن مایعات كمك گرفت ولی تن‌شویه و حمام‌های آب ولرم به تدریج از دستورالعملهای پزشكی برای كاهش تب حذف می‌شوند.
