زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

تشخيص پيش از تولد با آمنيوسـنتز

در هر بارداری احتمال خطر كمی برای بروز ناهنجاری‌های كروموزومی وجود دارد. در این میان، شایع‌ترین اختلال كروموزومی نشانگان داون است. بیمار مبتلا به نشانگان داون یك كروموزوم 21 بیشتر از افراد سالم دارد.

تاكنون بیش از هزار ناهنجاری در شمار و ساختار كروموزوم‌‌های انسانی شناسایی و گزارش شده است. ناهنجاری‌های كروموزومی موجب عقب‌ماندگی ذهنی، ناهنجاری‌های قلبی و سایر ناهنجاری‌های مادرزادی می‌شوند. بدیهی است پیشگیری از بروز این بیماری‌ها تنها از راه غربالگری‌های دوران بارداری و انجام آمنیوسنتز و كشف جنین‌های مبتلا، و ختم بارداری با كسب مجوز و رضایت خانواده مقدور است. به خصوص غربالگری در سه ماهه اول بارداری و متعاقب آن انجام آمنیوسنتز به یك استاندارد طلایی بدل شده است. در صورت رعایت زمان انجام بررسی‌ها و استفاده از راهكارهای پذیرفته شده بین‌المللی، از جمله بنیاد بین‌المللی سلامت جنین (FMF) كه خوشبختانه در ایران هم شعبه مورد تائید دارد، دسترسی به این هدف مشكل نیست.

غربالگری سه ماهه اول

این روش از ابتدای هفته 11 تا پایان هفته 13 و 6 روز بارداری قابل انجام است. به تمام افراد باردار زیر 35 سال و نیز بالای 35 سال توصیه می‌شود كه با این روش غربالگری شوند روش غربالگری عملی و ساده است و باید با رعایت راهكارهای استاندارد FMF و توسط فرد واجد شرایط انجام گیرد.

مراحل انجام كار به ترتیب عبارتند از:

1- تهیه شرح حال و انجام مشاوره ژنتیك پیش از بررسی‌ها.

2- سونوگرافی در سه ماهه اول بارداری و اندازه‌گیری ضخامت یا لوسنسی پوست پشت گردن جنین (NT).

3-اندازه‌گیری شاخص‌های بیوشیمیای PAPP-A وبتا –hCG آزاد در سرم مادر.

4- تعیین مقدار خطر با استفاده از نرم‌افزار مورد تائید FMF،

5- مشاوره ژنتیك پس از انجام آزمایش‌های بالا برای تفسیر و توجیه نتایج و ارائه اطلاعات مورد نیاز و پاسخ به سوالات.در حال حاضر در صورت رعایت نكات یاد شده، حدود  95- 90درصد جنین‌های مبتلا به نشانگان داون، تریزومی 13 را می‌توان با این روش كشف كرد.

غربالگری سه ماهه دوم

غربالگری سه ماهه دوم در هفته‌های 15 تا 20 بارداری انجام می‌شود و شامل موارد زیر است:

1- اندازه‌گیری ضخامت پوست پشت گردن و وضعیت استخوان بینی.

2- شاخص‌های سه گانه بیوشیمیایی در سرم مادر (آلفا- فتوپروتئین،بتا–hCG آزاد و استرادیول غیركنژوگه)

3- در برخی از آزمایشگاه‌ها شاخص بیوشیمیایی چهارمی، به نام   Inh.Aنیز اندازه‌گیری می‌شود.

به این روش غربالگری روش چهار آزمونی گفته می‌شود. با استفاده از یك نرم‌افزار ویژه و با در نظر گرفتن عوامل مختلف مربوط به مادر، سن بارداری، تعداد جنین‌ها و نتایج به دست آمده از آزمایش‌های بالا، مقدار خطر برای ابتلای جنین به بیماری‌های شایع كروموزومی و نقایص لوله عصبی (NTD) محاسبه می‌شود. در صورت رعایت كلیه نكات و استانداردها، صحت تشخیص با این روش غربالگری حدود  80- 70درصد ذكر می‌شود. به هر حال، اگر مقدار خطر برای ابتلای جنین از حد خاصی فراتر باشد، ضروریست تا با یك آزمایش تشخیصی مطمئن‌تر، یعنی آمنیوسنتز، سلامت یا بیماری جنین ارزیابی شود.

آمنیوسنتز

آمنیوسنتز روش رایجی برای تشخیص پیش از تولد ناهنجاری‌های كروموزومی در جنین است. این روش در بارداری‌هایی انجام می‌شود كه به دلیل سن بالای مادر یا نتایج غیر طبیعی غربالگری سه ماهه اول یا دوم بارداری در معرض خطر بیشتری برای ابتلای جنین هستند. غربالگری سه ماهه اول در هفته‌های 11 تا 14 و غربالگری سه ماهه دوم در هفته‌های 15 تا 20 انجام می‌شود.

تشخیص ناهنجاری‌های ژنتیكی و كروموزومی در نمونه‌های مایع آمنیون برای اولین بار در دهه 60 میلادی معرفی شد. دقت تشخیصی و خطر بسیار اندك این شیوه برای جنین و مادر، آمنیوسنتز را به استاندارد طلایی تشخیص پیش از تولد تبدیل كرده است. مناسب‌ترین زمان برای انجام آمنیوسنتز هفته 15 تا 18 بارداری است (روش میانه سه ماه یا میدتریمستر). از اوایل دهه 90 میلادی تمایل به انجام بررسی پیش از هفته 14 (معمولا هفته‌های 12 تا 14)، كه به آن آمنیوسنتز زودهنگام می‌گویند، افزایش یافت. مهم‌ترین دلیل انجام آمنیوسنتز ارزیابی كاریوتایپ جنین و بررسی كروموزومی سلول‌های مایع آمنیون است. اندیكاسیون‌های انجام آمنیوسنتز در بارداری عبارتند از:

1- سن بالای مادر در زمان بارداری (35 سال یا بالاتر)

2-وجود ناهنجاری‌های كروموزومی یا نقائص لوله عصبی در بارداری‌های پیشین

3- نتیجه غیرطبیعی غربالگری در سه ماهه اول یا دوم بارداری

4- سابقه خانوادگی مثبت در مورد یك اختلال كروموزومی یا ژنتیكی

5- ناقل بودن پدر یا مادر در مورد یكی از ناهنجاری‌های كروموزومی

6- سابقه عفونت‌های داخل رحمی یا ناسازگاری Rh

ارتباط سن بالای مادر در زمان بارداری (35 سال به بالا) و خطر بالای ناهنجاری‌های كروموزومی كاملاً شناخته شده است. تریزومی 21 شایع‌ترین اختلال كروموزومی مرتبط با سن بالای مادر است و حدود نیمی از تمام آنیوپلوییدی‌های زمان تولد را شامل می‌شود. انجام آمنیوسنتز و مطالعه كروموزومی، اطلاعات ارزشمندی در مورد ساختار كروموزومی جنین به دست می‌دهد. اگر جنین ساختار كروموزومی طبیعی داشته باشد، می‌توان بارداری را بدون دغدغه ادامه داد. در صورت وجود ناهنجاری كروموزومی، احتمال ابتلای جنین به عواقب مرتبط با آن ناهنجاری، مانند عقب ماندگی ذهنی و ناهنجاری‌های جسمی، بالاست. در این موارد باید در ادامه یا ختم بارداری آگاهانه تصمیم گرفت. در این مطالعه نتایج آمنیوسنتزهای انجام شده در یكی از مراكز تشخیص پیش از تولد ارائه می‌شود.

بحث

بر اساس موارد زیر آمینیو سنتز با روش استاندارد انجام شد:جنین‌هایی كه براساس غربالگری‌های سه ماهه اول یا دوم پر خطر محسوب می‌شدند، سن مادر مساوی 35 سال یا بیشتر، سقط مكرر، ابتلای جنین یا فرزند پیشین به یك ناهنجاری كروموزومی و وجود ناهنجاری كروموزومی متعددل در پدر و مادر. تمام كشت‌های مایع آمنیون موفق بود.

نتایج به طور متوسط ظرف 12 روز از زمان نمونه‌گیری غربالگری سه ماهه اول و دوم بارداری، با رعایت پروتكل بنیاد بین‌المللی سلامت جنین (FNF)، برای تمام بارداری‌ها توصیه می‌شود.

فراوانی ناهنجاری‌های كروموزومی در مطالعه ما 12 مورد از 261 نمونه (6/4درصد) بود. اگرچه حجم نمونه ما كم است، داده‌های ما تقریبا مشابه با سایر مطالعات است. در یك مطالعه بزرگ در ایران فراوانی ناهنجاری‌های كروموزومی در آمنیوسنتزهای زودهنگام (هفته 12 تا 134) 2/3 درصد و در آمنیوسنتزهای معمول (هفته 15 تا 20) 3/5 درصد بود. موفقیت در كشت سلول‌های آمنیون در نمونه‌ها 100 درصد بود. ما به كیفیت قابل قبول در آماده سازی، رنگ آمیزی نواری با روش GTG برای مطالعه كروموزومی و اعلام به موقع نتایج دست یافتیم. محدوده سنی زنان باردار ارجاع شده 18 تا 47 سال، با میانگین 34 سال بود. به عبارت دیگر، بسیاری از بارداری‌های پر خطر متعلق به مادران با سن بالا بوده است. در حدود 33 درصد مواردی كه ناهنجاری كروموزومی داشتند، سابقه نتیجه غربالگری اولیه غیرطبیعی بود (4 مودر). در كاریوتایپ یك جنین ماركر اضافه در تمام سلول‌ها مشاهده شد (47, XY, +mar) . این ماركر دارای دو ماهواره و یك سنترومر بود.

بررسی با روش FISH جهت ناحیه 15q12-13  (SNRPNT) بر روی این نمونه انجام شد كه منفی بود. این مادر خود ناقل یك ماركر كروموزومی با اندازه كوچك‌تر بود. در زمان نگارش این مقاله بررسی بیشتر پدر و مادر در حال انجام بود. انجام كاریوتایپ جنین با استفاده از آمنیوسیت‌ها یا آمنیوسنتز هنوز استاندارد طلایی تشخیص سیتوژنتیك پیش از تولد است. این روش یك روش بی‌خطر (مقدار خطر برای جنین كمتر از 1 درصد) است و در تمام بارداری‌های در معرض خطر بالا اكیدا توصیه می‌شود. عوارضی كه معمولا گزارش می‌شود، عبارتند از: كرامپ و خونریزی، نشت مایع آمنیوتیك، برخورد سوزن با جنین و آسیب به آن، حساسیت با عامل Rh و بروز ناسازگاری ناشی از آن در مادران Rh-، و ندرتاً سقط جنین یا بروز عفونت.

نتیجه‌گیری

غربالگری سه ماهه اول و دوم بارداری با سونوگرافی و شاخص‌های بیوشیمیایی رویكردی مفید برای كشف جنین‌های مبتلا به بیماری‌‌های كروموزومی و نقایص لوله عصبی است. اگر با این بررسی‌ها خطر بالا باشد، با انجام آمنیوسنتز و تهیه كاریوتایپ جنین با اطمینان بسیار بالا (نزدیك 100 درصد) می‌توان از بیماری‌ یا سلامت جنین مطلع شد. در صورت به كارگیری این روش‌ها بسیاری از معلولیت‌ها قابل پیشگیری هستند.