زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

تشخيص سينوزيت در اطفال

در شماره قبل مروری به بررسی اتیولوژی بیماری سینوزیت  داشتیم. در این شماره درخصوص تظاهرات بالینی و تشخیص افتراتی سینوزیت صحبت می‌كنیم.

در رینو سینوزیت‌های ویروسی، بروز ضخامت مخاطی، ادم و التهاب سینوس‌های پارانازال شایع می‌باشد كه به انسداد مجرای سینوس و اشكال در تخلیه آن منجر می‌گردد. همچنین، گرفتن و تخلیه بینی (فین كردن) طی سرماخوردگی، می‌تواند سبب ورود ترشحات بینی و باكتری‌ها به حفره سینوس بشود كه با توجه به انسداد مذكور در بالا و اختلال در عملكرد دستگاه موكوسیلیری، و لذا اشكال در تخلیه و پاكسازی سینوس‌ها و وجود محیط رشد مساعد، به رشد و تكثیر سریع باكتری‌ها و عفونت سینوس می‌انجامد.

تظاهرات بالینی

شكایات و علائم  سینوزیت در كودكان و بزرگسالان شاملند بر: گرفتگی بینی، ترشح چركی بینی (یك یا دو طرفه)، تب (اغلب خفیف مگر در موارد بیماری شدید)، تحریك‌پذیری، و سرفه (طی روز یا شب). شكایات یا شیوع كمتر نیز شاملند بر: تنفس بدبو (halitosis)، كاهش قدرت بویایی، و ادم دور چشم (بیشتر در موارد شدید). سردرد و درد صورت، درد یا ناراحتی در دندان‌های ماگزیلاری، و درد یا احساس فشار در نواحی سینوس‌ها كه با خم شدن به جلو تشدید می‌شود، كه در كودكان ناشایع می‌باشند. در معاینه، ممكن است اریتم و تورم مخاط بینی همراه با ترشح چركی جلب توجه نماید. تندرنس سینوس (در دق سینوس)، معمولا در سنین نوجوانی یا بزرگسالان مشاهده می‌شوند. همچنین، ترانس ایلومیناسیون سینوس مبتلا، كدورت و عبور ضعیف نور را نشان می‌دهد. سینوزیت مزمن، عمدتا با ترشح (چركی) بینی، احتقان و انسداد بینی، سرفه مزمن، تنفس بدبو، ترشح چركی پشت بینی (PND)، بی‌حالی، سردرد و پف آلودگی چشم‌ها یا صورت تظاهر می‌كند. در سینوزیت مزمن، معمولا علائم حادی مثل تب و درد صورت رخ نمی‌دهد.

تشخیص

تشخیص سینوزیت حاد باكتریال در كودكان براساس تاریخچه و كرایتریای بالینی است كه به صورت شكایات تنفسی شدید یا پایدار دستگاه تنفسی فوقانی تعریف می‌شود.

شكایات پایدار: ترشح بینی یا پشت بینی (Postnasal discharge) با هر كیفیتی، یا سرفه روزانه (كه ممكن است شب هنگام بدتر شود) یا هر دوی این شكایات، هرگاه بیش از 14-10 روز طول كشیده و بهبودی نیابد.

شكایات شدید: هرگاه، تب بالای 39 درجه سانتیگراد و ترشح چركی بینی، به مدت 4-3 روز متوالی، در كودك بیمار  (ILL) طول بكشد، قویا مطرح‌كننده سینوزیت حاد باكتریال خواهد بود. كودك بسیار بدحال (Toxic) باید در بیمارستان بستری شود.از آسپیراسیون سینوس در این كودكان، در 70 درصد موارد باكتری به دست خواهد آمد. همانگونه كه قبلا نیز ذكر شد، هرگاه ترشح یا انسداد بینی و یا سرفه، به مدت بیش از 90 روز طول كشیده باشد، نشان دهنده سینوزیت مزمن خواهد بود.

اندیكاسیون‌های آسپیراسیون سینوس ماگزیلاری شاملند بر:

1- بیمار بدحال و توكسیك

2- بیماری حاد با عدم پاسخ به درمان طی 72 ساعت

3- بیماران دچار نقص ایمنی

4- بروز عوارض چركی

5- بررسی تب با علت ناشناخته

هر چند روش تشخیصی قطعی سینوزیت و تعیین باكتری عامل بیماری، آسپیراسیون سینوس و كشت نمونه به دست آمده می‌باشد ولی این روش تهاجمی محسوب شده و در كودكان معمولا نیاز به بیهوشی عمومی داشته و لذا به ندرت مورد استفاده قرار می‌گیرد (مگر در بیماران نقص ایمنی مشكوك به سینوزیت قارچی). اندوسكوپی سخت (Rigid) سینوس و كشت مواد به دست آمده كه در بزرگسالان به كار می‌رود، روشی كمتر تهاجمی بوده ولی نیازمند همكاری بیمار می‌باشد و به علاوه، احتمال مثبت شدن نتایج كشت آن خیلی بیشتر از آسپیراسیون است. كشت ترشحات به دست آمده از دهانه مجرای سینوس به كمك اندوسكوپ نیز روش قابل اعتمادی است كه البته باز هم نیازمند همكاری بیمار می‌باشد. نمونه‌های به دست آمده در سینوزیت مزمن باید علاوه بر كشت هوازی، از نظر بی‌هوازی‌ها و قارچ‌ها نیز بررسی شوند. همچنین نمونه ترشح (مایع) بر سواب ارجح است. سوآب بینی ارزشی در تشخیص عامل سینوزیت ندارد، ولی مشاهده تعداد بالای ائوزینوفیل در ترشحات بینی می‌توان نشان‌دهنده رینیت آلرژیك در كودك باشد. انجام ترانس ایلومیناسیون سینوس نیز در كودكان مشكل بوده و قابل اعتماد نمی‌باشد، مضاف بر اینكه انواع سینوزیت ویروسی و باكتریایی را از هم تمیز نمی‌دهد.آزمایشات شمارش سلول‌های خونی و سرعت رسوب گلبول قرمز معمولا به جز در موارد همراه تب، افزایش چشمگیری نشان نمی‌دهند. در موارد شدید، كشت خون ممكن است كمك‌كننده باشد.سه یافته اصلی در مطالعات رادیوگرافی (گرافی ساده از سینوس‌های پارانازال و سی‌تی‌اسكن) كه دال بر سینوزیت می‌باشند شاملند بر: كدورت سینوس، سطح مایع هوا (این یكی در سینوزیت مزمن ناشایع است) و ضخامت مخاطی بیش از 4 میلی‌متر باید توجه داشت كه این یافته‌ها التهاب سینوس را نشان داده ولی علت آن (ویروسی، باكتریایی یا آلرژیك) را مشخص نمی‌نمایند؛ به علاوه موارد منفی كاذب گرافی معمول روبرو از سینوس‌های پارانازال یا همان گرافی واترز، به خصوص در كودكان كم سن بالاست (كلا چنین ذكر می‌شود كه در 75 درصد موارد، گرافی سینوس با مثبت یا منفی كاذب همراه می‌شود). در كودكان 6 ساله و كوچكتر، مطالعات تصویربرداری برای تحكیم تشخیص سینوزیت بالینی توصیه نمی‌شود ولی در مورد كودكان بزرگتر یا كودكان مبتلا به سینوزیت حاد شدید توافق وجود ندارد. سی‌تی‌اسكن سینوس‌های پارانازال باید برای بیمارانی كه به درمان طبی كامل پاسخ نداده‌اند، مبتلایان به عوارض چشمی یا داخل جمجمه‌ای سینوزیت (قبل از اقدام جراحی) و موارد مشكوك به نئوپلاسم نگاه داشته شود. بهترین نما برای سی‌تی‌اسكن سینوس‌های پارانازال، كورونال بوده و ارجح است از شیوه سی‌تی‌اسكن با كنتراست استفاده شود، هرچند در موارد اورژانس مثل عوارض شدید چركی چشمی یا مغزی نیازی به این كار نمی‌باشد. باید توجه داشت كه در كودكان زیر 12 سال، تنها 50 درصد از موارد مشاهده ضخامت مخاطی یا كدورت سینوس با سینوزیت واقعی همراه می‌باشد. همچنین در 45 درصد موارد انجام سی‌تی‌اسكن صورت كودكان به دلایل دیگر، ضخامت مخاطی یا كدورت سینوس مشاهده می‌گردد كه در موارد بی‌علامت، نیازمند هیچ اقدام تشخیصی یا درمانی نمی‌باشد. سی‌تی‌اسكن از موارد سینوزیت مزمن را بهتر است پس از یك دوره درمان كامل مشتمل بر تجویز 4 هفته آنتی‌بیوتیك انجام داد.Sinus Limited or screening CT scan عبارت است از تهیه 12-5 كات با نمای كورونال از سینوس كه از قیمت كمتری برخوردار بوده ولی قدرت قابل قبولی دارد.

تشخیص افتراقی

عفونت ویروسی دستگاه تنفسی فوقانی (سرماخوردگی): با ترشح شفاف و غیرچركی بینی (ممكن است در روزهای 4-3 بیماری كمی چركی شود، ولی مجددا شفاف و سپس قطع می‌گردد)، تب در ابتدای بیماری (معمولا بیش از 3-2 روز طول نمی‌كشد)، و سرفه مشخص می‌شود كه در نهایت و به شرط عدم بروز عارضه (مثل سینوزیت یا اوتیت)، سیر خود محدودشونده خواهد داشت ولی تعدادی از كودكان علائم پایدار در حد 14 روز یا بیشتر پیدا می‌كنند كه نشاندهنده بروز سینوزیت حاد باكتریایی است.

 رینیت آلرژیك: با دوره‌هایی از عطسه، آبریزش (شفاف) بینی، خارش و مالش بینی، اشكریزش و خارش چشم مشخص می‌شود. می‌تواند بروز یا تشدید فصلی داشته و بررسی ترشحات بینی، تعداد بارز ائوزینوفیل‌ها را نشان می‌دهد.

 جسم خارجی بینی: با انسداد و ترشح مزمن یك طرفه چركی و بدبوی بینی مشخص شده و در معاینه دقیق می‌توان جسم خارجی را پیدا كرد.

 سایرین: سینوزیت آلرژیك قارچی، تومورهای خوش خیم و بدخیم حفره بینی و سینوس، آدنوئیدیت.

در شماره بعدی در خصوص كاربرد آنتی‌بیوتیك‌های جدید در درمان سینوزیت صحبت می‌شود.