دكتر جواد غروبی؛ فوق تخصص جراحی و ارولوژی كودكان، عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی
انواع لنفادنوپاتی‌ها و علایم همراه آن
غدد لنفاوی كوچك و سفت (Tense) اغلب در ناحیه سر و زایده ماستوئید، قابل لمس هستند. غدد مذكور معمولا در جایی قرار دارند كه تشخیص افتراقی آنها از كیست‌های درموئید سخت است. بهتر است این بیماران تحت نظر بوده و مرتب پیگیری شوند. مگر اینكه در طول زمان Observe، افزایش اندازه غدد لنفاوی مشاهده شود. به‌طور شایع، بزرگی غدد لنفاوی سوال‌برانگیز، شامل نواحی گردن، زیر بغل، یا ناحیه كشاله ران است. در این موارد باید از خانواده بیمار سوال شود كه اولین بار چه زمانی متوجه توده شده و در طول زمان تغییرات آن را چگونه مشاهده كرده‌اند. همچنین علایم همراه بیماری نیز لازم است پرسیده شود.
توده‌هایی كه در طول چند ماه اخیر ظاهر شده و هیچ تغییری در آنها حاصل نشده است از اهمیت كمتری برخوردارند، مگر اینكه فاكتورهای نگران‌كننده دیگری همراه با آن وجود داشته باشد.بزرگی غدد لنفاوی كه در طی چند هفته ایجاد شده، قبل از اقدام به جراحی توصیه می‌شود مدتی تحت مشاهده بایا بدون تجویز آنتی‌بیوتیك قرار گیرد.
تاریخچه فامیلی ابتلا به لنفوم یا سایر بیماری‌های خونی نیز بایستی بررسی شود. تاریخچه مسافرت و در معرض خراش گربه قرار گرفتن نیز می‌تواند اهمیت داشته باشد. سایر سوالات اختصاصی كه می‌بایستی پرسیده شود می‌تواند شامل علایم اساسی مانند كاهش وزن، تب، لرز و عرق شبانه باشد. وجود ارتوپنه و یا تنگی نفس كه جدیدا شروع شده باشد، می‌تواند دلالت بر گرفتاری راه‌های هوایی كودك ثانویه به بزرگی غدد لنفاوی مدیاستن داشته باشد. رفتارهای خطرساز در ارتباط با ابتلا به HIV باید مورد سوال قرار گیرد اما پاسخ‌ها لازم است با احتیاط تفسیر شود.
لنفادنوپاتی در بدخیمی‌ها
تشخیص بزرگی غدد لنفاوی از بدخیمی با معاینه فیزیكی به‌طور دقیق میسر نیست اما برخی از خصوصیات آن، ما را به تشخیص احتمال بدخیمی رهنمون می‌شود. در بزرگی غدد لنفاوی فوق ترقوه (Supraclavicular) احتمال بدخیمی نسبت به جاهای دیگر گردن بیشتر است.
غدد لنفاوی با قطر بزرگتر از 2 سانتی‌متر، قوام سخت و چسبیده به بافت‌های اطراف، می‌تواند نگران‌كننده باشد. البته لازم به ذكر است كه غدد لنفاوی عفونی در كودكان می‌تواند كاملا سفت و فیكس باشد اما معمولا همراه با تندرنس شدید بوده و در پوست ناحیه گرفتار تغییرات موضعی وجود دارد كه این علایم دلالت بر عفونی بودن ضایعه دارند. در موارد مذكور آسپیراسیون سوزنی می‌تواند جنبه تشخیص و درمانی داشته باشد. در كودكی كه بدون علامت بیماری خاصی مبتلا به بزرگی غدد لنفاوی كوچك‌تر از 1 سانتی‌متر خصوصا در ناحیه سر و صورت باشد می‌توان بدون درمان خاصی او را تحت نظر قرار داد.
هر ضایعه بزرگتر از 1 سانتی‌متر اگر در ناحیه سوپراكلاویكولا بوده و سیر بیماری در جهت بزرگ شدن اندازه عضو لنفاوی گرفتار و اضافه شدن علایم دیگر پیش رود، باید به‌طور كامل برداشته شود. قبل از برداشتن غده لازم است بررسی كامل شامل مراحل زیر انجام شود: Mono Spot، Cat Scratch Titers، -ChestX-Ray، CBC و Epstein-Barr virus Titers. ممكن است اندازه‌گیری پروتئین خالص‌شده توبركولین و تست HIV در بعضی بیماران لازم باشد. اغلب بیماران می‌توانند به مدت دو هفته تحت نظر قرار گیرند كه برخی از پزشكان در این مدت آنتی‌بیوتیك وسیع‌الطیف را به تجربه تجویز می‌كنند.
جراحی در لنفادنوپاتی
تصمیم نهایی در خصوص انجام جراحی به نظر خانواده و اولین پزشك معالج بیمار بستگی دارد. برداشتنِ غدد لنفاوی معمولا اقدامی ساده بوده اما لازم است خطرات آن نیز جدی گرفته شود. گرچه احتمال عفونت زخم و خونریزی در این جراحی پایین است اما خطر آسیب به ارگان‌ها و عناصر مجاور خصوصا اعصاب محیطی بسیار بالاست. به همین دلیل است كه تصمیم برای جراحی بایستی با در نظر گرفتن همه جوانب انجام شده، مسیر برش جراحی بسیار دقیق طراحی و تكنیك جراحی با ظرافت انجام شود. غدد لنفاوی كه زیر عضله پلاتیسمای گردن، در ناحیه زیر بغل و یا كشاله ران قرار گرفته باشد، برش جراحی (Incision) آن بایستی موازی با خطوط پوست بوده و طول برش آن نباید بزرگتر از اندازه غده لنفاوی باشد.در گردن باید مسیر اعصاب سطحی مهم توسط جراح به‌طور كامل شناسایی شده و برش جراحی بر مبنای پرهیز از آسیب رساندن به این اعصاب طراحی شود.
مصداق بارز آن می‌تواند عصب زوج 11 و عصب گوشی بزرگ (Great auricular nerve) كه نزدیك ورید ژوگولر خارجی هستند، باشد. این اعصاب بسیار سطحی و آسیب‌پذیرند و برش جراحی بایستی موازی مسیر آنها بوده و عمود بر آنها انجام نشود. وقتی كه برش جراحی به زیر عضله پلاتیسما می‌رسد، بایستی از آن به بعد از جسم برنده و تیز مثل چاقو و قیچی استفاده نشده و به‌وسیله كلامپ غیرمستقیم برای جدا كردن نسوج اقدام كرد. زمانی كه به غدد لنفاوی گرفتار می‌رسیم، بایستی آنها را با استفاده از كلامپ ظریف به آرامی از نسوج و بافت‌های اطراف جدا كرده سپس آن را به سطح زخم نزدیك كرده و عروقی را كه خونرسانی غدد لنفاوی را انجام می‌دهند، كوتر كرده و بدون رساندن آسیب به كپسول آن، غده گرفتار را از بدن خارج كرد.
خارج كردن بقیه غدد لنفاوی گرفتار در صورتی كه برداشتن آنها خطری بر بیماری تحمیل نكرده و موجب رفع نگرانی خانواده شود، توصیه می‌شود. غدد لنفاوی نواحی ورید ژوگولر داخلی یا زیر بغل و كشاله ران هستند، معمولا متعدد و به هم چسبیده می‌باشند كه اگر هدف فقط تشخیص بافتی باشد ضرورتی بر برداشتن همه توده نیست اما اگر اقدام ما تشخیص و درمانی توامان باشد، برداشتن همه آن توصیه می‌شود. غدد لنفاوی كه برای تشخیص لنفوم به مركز پاتولوژی ارسال می‌شود، باید تازه (Fresh) باشد. همچنین برای مطالعات Immunohistochemical و موارد مشابه توجه به توصیه بالا ضرورت دارد.
