به قلم : د‌کتر آزاده نجارزاده ؛ استاد تمام گروه تغذیه دانشگاه علوم پزشکی یزد
Dr.azadeh.najarzadeh@
تحریریه زندگی آنلاین : جراحی به خودی خود باعث ایجاد استرس فیزیولوژیک می‌شود و در بدن پاسخ‌های کاتابولیکی ایجاد می‌کند. حال اگر فرد قبل از جراحی نیز دچار سوء‌تغذیه بوده باشد، این وضعیت بدتر شده و بهبودی او را به تاخیر می‌اندازد. برخی از بیماران جراحی به دلیل بیماری‌های زمینه‌ای خود و تا حدی از سوء‌تغذیه رنج می‌برند که این موضوع ذخایر تغذیه‌ای آنها را در دوره پس از عمل کاهش می‌دهد.
بیماران مبتلا به سوء‌تغذیه در معرض خطر بالاتری از عوارض پس از عمل مانند بهبود کند زخم‌ها، افزایش نرخ عفونت‌ها و آسیب‌پذیری پوست قرار دارند، بنابراین ضروری است که هر بیمار تحت درمان جراحی الکتیو (انتخابی) یا نیمه الکتیو (نیمه انتخابی) از نظر شواهد سوء‌تغذیه ارزیابی شود و در صورت امکان این مشکل قبل و بعد از عمل اصلاح یا با حمایت تغذیه‌ای پشتیبانی گردد.
ارزیابی
تمام بیمارانی که در بیمارستان بستری می‌شوند، باید از نظر سوء‌تغذیه غربالگری شده و وضعیت تغذیه‌ای آنها ارزیابی گردد. غربالگری سوء‌تغذیه می‌تواند با استفاده از ابزار جهانی غربالگری سوء‌تغذیه (MUST) انجام شود. امتیاز MUST به راحتی توسط هر فرد عضو کادر درمان قابل محاسبه است، اگرچه در بسیاری از موارد حتی ممکن است ضروری هم نباشد، چرا که کاشکسی مرتبط با بیماری معمولا با یک مشاهده بالینی ساده آشکار بوده و ویژگی‌هایی مثل تحلیل عضلات، پوست شل و اندازه نبودن لباس‌های معمول بیمار کاملا واضح است.
پس از غربالگری، ارزیابی تغذیه‌ای نیازمند مداخله تخصصی کارشناسان و متخصصان تغذیه است.
بیشتربخوانید:
بهترین رژیم غذایی و تغذیه بعد از عمل قلب باز
ابزارهای مورد استفاده برای ارزیابی وضعیت تغذیه عبارتند از:
وزن، نمایه بدنی، ضخامت چین پوستی عضله سه سر و دور بازو، ویژگی‌های اضافی مانند زخم‌های دهانی، ترک گوشه لب‌ها و زخم‌های فشاری (زخم بستر) می‌توانند سرنخ‌های تکمیلی ارائه دهند.
بیماران مبتلا به نارسایی روده
بیماران مبتلا به نارسایی روده‌ای اغلب، و نه همیشه نیازمند تغذیه وریدی هستند، بنابراین زمان‌بندی جراحی اهمیت بالایی دارد و به خاطر سپردن عبارت اختصاری SNAP در چنین مواردی مفید است:
(S (Sepsis: هرگونه عفونت حاد موجود باید برطرف شود، در غیر این صورت تغذیه بیمار بی‌فایده خواهد بود.
(N (Nutrition: پس از رفع عفونت، حمایت تغذیه‌ای مناسب باید ارائه شود.
(A(Anatomy: آناتومی دستگاه گوارش باید مشخص شود تا برنامه‌ریزی برای جراحی امکان‌پذیر باشد.
(P(procedure: جراحی قطعی پس از رفع کامل عفونت، تامین تغذیه بیمارو تعیین آناتومی انجام می‌شود.
حمایت تغذیه‌ای پیش از جراحی
اگر سوء‌تغذیه قبل از جراحی شناسایی شود، درمان آن می‌تواند به بهبود پیامدهای جراحی بینجامد. تصمیم‌گیری درباره زمان و روش ارائه حمایت تغذیه‌ای و همچنین زمان‌بندی جراحی بعدی باید به صورت موردی (با توجه به شرایط هر بیمار) اتخاذ گردد. یک برنامه زمانی مناسب برای حمایت تغذیه‌ای باید با کمک و تحت نظارت یک متخصص تغذیه تدوین شود. نوع حمایت تغذیه ارائه شده عمدتا به پاتولوژی بیماری بستگی دارد.
به عنوان یک اصل کلی همیشه بهتر است تغذیه انترال (از طریق دستگاه گوارش) تا حد امکان از راه دهانی انجام شود (این موضوع هم برای تغذیه پیش از عمل و هم پس از عمل صدق می‌کند). با این حال برای بسیاری از بیماران ممکن است دریافت کالری کافی از این راه امکان‌پذیر نباشد و در نتیجه لازم است راهکارهای جایگزین حمایت تغذیه در نظر گرفته شود. سلسله مراتب حمایت تغذیه‌ای در جدول زیر آورده شده است:
بیمار قادر به دریافت کالری کافی نیست. تغذیه مکمل دهانی (ONS)
بیمار قادر به بلع نمی‌باشد. تغذیه بینی - معدی (NGT)
مری عملکرد مناسب ندارد. گاستروستومی (PEG , RIG)
معده دچار انسداد یا فلج شده است. ژژنوستومی
نارسایی در روده وجود دارد یا ژژنوم قابل دسترسی نیست. تغذیه وریدی
توجه به این نکته ضروری است که اگرچه سوء‌تغذیه باید درمان شود، اما نباید جراحی به صورت غیر ضروری به تاخیر انداخته شود. به عنوان مثال یک بیمار مبتلا به کرون فعال که نیاز به جراحی دارد، نباید جراحی او صرفا به منظور بهبود وضعیت تغذیه به تعویق افتد، زیرا در حضور بیماری فعال دستیابی به بهبود وضعیت تغذیه‌ای تقریبا غیر ممکن است.
بیشتربخوانید:
توصیه های تغذیه ای پس از عمل جراحی برداشتن روده
باور غلط در مورد آلبومین
اگرچه آلبومین سرم پایین، با پیامدهای ضعیف‌تر جراحی مرتبط است، اما یک باور نادرست رایج وجود دارد که آلبومین را بازتابی از وضعیت تغذیه‌ای می‌داند.
آلبومین پایین سرم نشان‌دهنده التهاب مزمن، انتروپاتی از دست‌دهنده پروتئین، پروتئینوری یا اختلال عملکرد کبدی است، بنابراین آنچه باید درمان شود، علت زمینه‌ای کاهش آلبومین می‌باشد، نه صرفا تغذیه بیمار.
تغذیه پس از جراحی
شواهد محکمی وجود دارد که نشان می‌دهد تغذیه زودهنگام پس از عمل، عوارض پس از جراحی را کاهش می‌دهد. پروتکل بهبودی تسریع شده پس از جراحی به گونه‌ای تنظیم شده است که تغذیه پس از عمل در سریع‌ترین زمان ممکن صورت گیرد. امروزه پذیرفته شده است که اکثر بیماران جراحی شده می‌توانند یک رژیم تغذیه از راه دستگاه گوارش را تا ۲۴ ساعت پس از جراحی بدون عارضه گوارشی تحمل نمایند، بدون اینکه خطر عوارض پس از عمل افزایش یابد.
تغذیه در حین جراحی
امروزه مشخص شده است که رویکرد سنتی جراحی مبنی بر بازگرداندن بسیار آهسته رژیم غذایی خوراکی و تحریک پس از عمل بسیار نادرست بوده است. برنامه بهبودی تسریع شده پس از جراحی در واقع انقلابی در توصیه‌ها محسوب می‌گردد. اصول پایه این برنامه عبارتند از:
کاهش ممنوعیت خوراکی: مصرف مایعات شفاف تا دو ساعت قبل از جراحی مجاز است.
بارگیری کربوهیدرات پیش از عمل: افزایش ذخایر انرژی بیمار با مصرف کربوهیدرات پیش از جراحی
جراحی کم‌تهاجمی: استفاده از روش‌هایی مانند لاپراسکوپی برای کاهش آسیب بافتی
کاهش استفاده از درن‌ها و لوله‌های نازوگاستریک (بینی - معدی): محدود کردن کاربرد ابزارهای تهاجمی غیر ضروری
بازگرداندن سریع تغذیه پس از عمل: شروع تغذیه خوراکی در سریع‌ترین زمان ممکن پس از جراحی
تحرک زود هنگام: تشویق بیمار به راه رفتن در ساعت اولیه پس از عمل
فیستول‌های روده‌ای _ پوستی
این نوع فیستول‌ها نیازمند شروع فوری تغذیه وریدی نیستند، زیرا نسبت کمی از آنها با تغذیه وریدی بهبود می‌یابند، بنابراین استراتژی مناسب، حمایت تغذیه‌ای پیش از ترمیم جراحی احتمالی است. مدیریت تغذیه‌ای این فیستول‌ها به سطح قرارگیری فیستول بستگی دارد.
مثلا فیستول‌های بالا (در ژژنوم) ممکن است به حمایت تغذیه‌ای انترال و یا وریدی نیاز داشته باشند. فیستول‌های پایین (ایلئوم و کولون) معمولا با رژیم کم‌فیبر قابل مدیریت هستند. از این رو تصویربرداری MRI یا سی‌تی‌اسکن برای تصمیم‌گیری درباره روش موثر مدیریت فیستول حیاتی است. وجود ترشحات مدفوعی از فیستول روده‌ای - پوستی لزوما نشان‌دهنده نیاز به تغذیه وریدی نیست و در بسیار موارد تست کردن تغذیه انترال (تحت نظارت متخصص) توصیه می‌شود.
خلاصه و نتیجه‌گیری
بیماران دچار سوء‌تغذیه کاندیدهای ضعیفی برای جراحی محسوب می‌شوند.
حتما در صورت نیاز یک متخصص تغذیه را در مراحل اولیه مدیریت بیمار جراحی مشارکت دهید.
سلسله مراتب روش‌های تغذیه مناسب که باید رعایت و به درستی اجرا گردد، مورد توجه قرار گیرد.
بیماران مبتلا به سوء‌تغذیه در معرض خطر بالاتری از عوارض پس از عمل قرار دارند.
پروتئین، روی، ویتامین c و فیبر و مکمل‌های پرکالری پر پروتئین، در تغذیه در زمان جراحی اهمیت ویژه‌ای دارند.
مواد مغذی که به طور خاص باید در رژیم غذایی در زمان جراحی به آنها توجه گردد:
پروتئین جهت ترمیم بافت‌ها، ساخت آنتی‌بادی، ویتامین c جهت بهبود زخم و ساخت کلاژن، روی جهت تقویت سیستم ایمنی و فیبر در صورت تحمل برای پیشگیری از یبوست می‌باشد. برای درمان و بهبود سوء‌تغذیه قبل و پس از جراحی می‌توان از مکمل‌های پرکالری پر پروتئین در کنار رژیم غذایی استفاده نمود. استفاده از رژیم BRAT (موز، برنج، پوره سیب و نان تست) و اجتناب از غذاهای چرب، نفاخ و ادویه‌دار در روزهای اول پس از جراحی توصیه می‌شود.
