آیــا «ضعف» علل تغذیه‌ای دارد؟
... پنجشنبه است و من با آرامش بیشتری به سمت محل کارم مي‌روم ... پنجشنبه‌ها را دوست دارم ... چه آن موقع که کودک دبستانی بودم و تمام روز را با عشق نیمه روز بودن مدرسه و شتاب برای رسیدن به خانه و دیدن برنامه‌های خاص تلویزیون سر مي‌کردم و چه الآن که دیگر به سنِ ... بگذریم ... آری مي‌گفتم ... هميشه از کودکی فکر مي‌کردم پنجشنبه روزِ من است ... اصلاً هوا، زمين، گل‌ها، درختان و مردم در پنجشنبه‌ها قشنگ‌ترند ... درضمن صبح پنجشنبه‌ها در درمانگاه یک بیمارستان کار مي‌کنم و پس از آن فرصت پیدا مي‌کنم به چند نفری که خیلی دوستشان دارم، سری بزنم ... و همه این کارها بیش از آنچه که فکرش را بکنید، برایم دلچسب است ... در ضمن هیچگاه به ویژه پنجشنبه‌ها از وسیله نقلیه شخصی استفاده نمي‌کنم ... رانندگی در این شهر شلوغ و در ميان رانندگانِ (بلا نسبت شما!) قانون‌گریز را دوست ندارم ... دلم نمي‌خواهد ذره‌ای از شیرینی چنین روزی را به خاطر مسائل رانندگی از دست بدهم ... و تازه عاشق خیابانگردی، پیاده‌روی و بالاخص دیدن مغازه‌ها و خواندن عناوین جراید در کیوسک‌های روزنامه فروشی هستم ... در عوالم خودم بودم که به پله‌های پل عابر پیاده رسیدم ... همانطور که پله‌ها را یکی یکی بالا مي‌رفتم، احساس کردم اندکی ضعف دارم ... نه اینکه به سختی از پله‌ها بالا بروم، نه شکر خدا ... فقط به نظرم آمد تا چند وقت پیش با چالاکی بیشتری این کار را مي‌کردم ... بالاخره به اتوبوس رسیدم ... برای خودم راحت نشستم روی یک صندلی و از پنجره آن مردم را و زندگی را نظاره کردم ... این کار را هم خیلی دوست دارم ... در همان حین به این فکر مي‌کنم که نکند مشغله زیاد باعث بی‌توجهی من به وضع تغذیه‌ام و این اندک احساس ضعف شده باشد!... واقعاً «ضعف» چیست و چرا رخ مي‌دهد؟
ضعف چيست و چرا رخ مي‌دهد؟
ضعف ممکن است اشکال بالینی متنوعی داشته باشد که از آن جمله است:
احساس عدم رفع خستگی در آغاز روز و هنگام برخواستن از خواب
احساس تحلیل شدید انرژی در بیشتر اوقات روز
انجام کار در روز و احساس ناتوانی در انجام کارها در بعداز ظهر و شب
در عین حال ضعف و بیحالی شایع‌ترین نشانه‌ها در بیماران بدحال هستند به گونه‌ای که بیش از 90 درصد این بیماران از مشکل ضعف و بیحالی شکایت دارند.
نکته مهم این است که احساس ضعف، در هیچ سنی طبیعی نیست به عبارت ساده‌تر فرد در هر سنی مي‌باید بتواند کارهای روزانه خود را انجام دهد.
ضعف یک مفهوم «ذهنی» (سوبژکتیو) است و در بسیاری موارد ممکن است هیچگونه روش یا ابزاری برای ارزیابی «عینی» (ابژکتیو) آن در دست نباشد. بنابراین روش‌های ارزیابی ضعف، عمدتاً مبتنی بر «خود-گزارش‌دهی» هستند. در کارهای پژوهشی و بالینی به ویژه در ارزیابی بیماران بدحال معمولاً از پرسشنامه‌های خاصی استفاده مي‌شود که در آنها وضعیت ضعف بیمار، به گونه‌ای امتیازبندی شده است (مثلاً از صفر تا چهار) و در این حال، بالاتر بودن امتیاز نشان از شدت و وخامت ضعف بیمار دارد. اما آنچه پزشکان بیشتر با آن مواجه مي‌شوند، شکایت از ضعف از جانب افرادی است که بیماری خاصی ندارند و در واقع به نوعی بیحالی مبهم و مستمری گریبانگیر آنها شده است. در این حال معمولاً مبنای شکایت بیماران، مقایسه توان بدنی کنونی با توانشان در گذشته‌ای نزدیک است. در صورت شدت یا تداوم احساس ضعف، معمولاً آزمایش‌هایی نظیر شمارش کامل گویچه‌ای خون (CBC)، اندازه‌گیری هورمون‌های تیروئیدی، قند‌خون و گاه ارزیابی وضعیت آهن انجام مي‌شود. در خیلی موارد نتایج این آزمون‌ها هم ممکن است نکته غیرعادی خاصی را نشان ندهد و این امکان وجود دارد که برچسب «افسردگی» به بیمار زده شود. بدیهی است درصورت نادرست بودن این تشخیص، تجویز داروهای ضد افسردگی با عوارض جانبی متعددی که دارند، نه تنها کمکی به بیمار نمي‌کند که ممکن است سلامت او را نیز به طور جدّی تهدید کند. گفته شده است که این سیر درمانی نادرست حتی در کشورهای پیشرفته‌ای نظیر ایالات متحده، کراراً رخ مي‌دهد و احتمالاً در کشور خودمان نیز چندان نامعمول نیست.
توجه به این نکته مهم است که هر شکایت بیمار (خاصه احساس ضعف) ریشه در یک علت بنیادین دارد اگرچه ممکن است (هنوز) یک بیماری بالینی تمام عیار وجود نداشته باشد. ضعف و بیحالی ممکن است علل متعددی داشته باشد.
شایع‌ترین علل ضعف
1- اختلال در کارکرد غدد فوق کلیوی
2- بیخوابی
3- عفونت‌ها به ویژه عفونت‌های گوارشی که در بسیاری موارد ممکن است علائم گوارشی نداشته باشند. اصطلاحاً به آنها «عفونت‌های پنهان» مي‌گویند. و سرانجام
4- عوامل تغذیه‌ای: برخی انواع حساسیت‌های غذایی ممکن است با ضعف همراه باشند. بهترین مثال در این خصوص بیماری سلیاک است. در این بیماری به دلیل حساسیت به گلوتن (پروتئین موجود در گندم و جو)، مخاط روده آسیب مي‌بیند و بیمار دچار سوء‌جذب مزمن مواد مغذی از جمله آهن و ویتامين B12 مي‌شود. بیماران مبتلا به سلیاک به دلیل کمبودهای متعدد تغذیه‌ای، ممکن است علائم بالینی متنوعی داشته باشند که ضعف هم یکی از آنها است.
جدا از حساسیت‌های غذایی، ترکیب نامتناسب و نامتعادل رژیم غذایی نیز به ویژه ممکن است در ایجاد حالت ضعف مزمن دخالت داشته باشد. کمبود انواع مواد مغذی به ویژه ويتامين‌های گروه B، آهن و ویتامين D ممکن است زمينه‌ساز حالت ضعف باشند.
ضعف ناشي از كمبود ويتامين‌هاي گروه B
هرچند کمبود ویتامين‌های B1، B2، B6 و نیاسین همگی مي‌توانند موجب ضعف و بیحالی شوند، کمبود «حاشیه‌ای» ويتامين B12 بسیار شایع‌تر است و اهميت خاصی دارد. منظور از کمبود حاشیه‌ای حالتی است که در آن کمبود به آن شدتی نیست که موجب علائم بالینی واضح شود نتیجه آن که اولاً تشخیص آن دشوار است و ثانیاً ممکن است اختلالات خفیف کارکردی و کاهش مقاومت بدن در برابر عفونت‌ها و دیگر تنیدگی (استرس)ها وجود داشته باشد. در این حال ممکن است بیمار تنها از بیخوابی، تحریک پذیری، عدم تمرکز و سرانجام ضعف و بیحالی شکایت داشته باشد.
ويتامين B12 یکی از مواد مغذی است که در تقسیم یاخته‌ای دخالت دارد و با توجه به سرعت بالای تقسیم یاخته‌ای در مغز استخوان، وجود آن برای خونسازی طبیعی ضروری است. این ویتامين در کارکرد اعصاب نیز نقش دارد و از این رو کمبود آن ممکن است سبب احساس سوزن سوزن شدن نوک انگشتان، عدم تعادل، از دست دادن حافظه، ضعف و بیحالی و نهایتاً آسیب جدی عصبی شود. در کمبودهای حاشیه‌ای این ویتامين، ممکن است تنها علائم غیراختصاصی نظیر کاهش توان و ضعف وجود داشته باشد.
کمبود B12 به ویژه نزد سالمندان شایع‌تر است چراکه با افزایش سن، مخاط معده به تدریج تحلیل مي‌رود و همين مساله ممکن است موجب کاهش جذب ویتامين B12 شود. فرایند جذب ویتامين B12 بسیار پیچیده و حقیقتاً یکی از معجزات آفرینش است (اما به راستی کجای آفرینش اعجاز نیست؟!). تنها همينقدر بگویم که جذب این ویتامين که روزانه تنها حدود دو سه ميکروگرم (یعنی ميلیونیوم گرم!!!) مورد نیاز است، محتاج وجود پروتئینی است که توسط مخاط معدی ترشح مي‌شود. در گذشته که ماهیت این ماده ناشناخته بود، نام «عامل یا فاکتور درونی» را بر آن گذاردند ولی بعدها که خصوصیات آن کاملاً شناخته شد، این نام همچنان بر روی آن ماند. بنابراین با تحلیل مخاط معدی در سالمندی، از ترشح عامل درونی و به تبع آن جذب ويتامين B12 نیز کاسته مي‌شود. این ویتامين و اسید فولیک از این نظر منحصر به فردند که برخلاف سایر ویتامين‌های محلول در آب، در کبد ذخیره مي‌شوند. برآورد شده است که ذخیره کبدی ويتامين B12 برای 4 تا 6 سال کفایت مي‌کند! نکته درخور توجه دیگر اینکه این ويتامين، منبع غذایی گیاهی ندارد و منحصراً در منابع غذایی جانوری یافت مي‌شود. نتیجه آنکه گیاهخواران مطلق (یعنی آنان که نه تنها گوشت بلکه شیر، تخم‌مرغ و لبنیات هم نمي‌خورند) در معرض خطر کمبود این ویتامين هستند. با توجه به هزینه نسبتاً بالای منابع غذایی جانوری، نوسانات اقتصادی و کاهش قدرت خرید مردم و به ویژه در سالمندانی که بازنشسته و مستمری بگیرند طبعاً موجب کاهش سهم این دسته از مواد غذایی در سفره ایشان خواهد شد مضاف بر اینکه بسیاری از سالمندان ممکن است تنها زندگی کنند و آنگونه که باید مراقب ترکیب و مقدار غذای دریافتی خود نباشند. کمبود ويتامين B12، در صورت عدم درمان ممکن است به فقدان حافظه و آسیب‌های عصبی ماندگار منجر شود. انواع گوشت، جگر، تخم‌مرغ و لبنیات به ویژه پنیر از منابع خوب این ویتامين هستند.
ضعف ناشي از كمبود آهن
یکی از شایع‌ترین کمبودهای تغذیه‌ای خاصه در خانم‌ها در سنین باروری (یعنی از شروع نخستین قاعدگی تا یائسگی)، کمبود آهن است. آهن در خونسازی و تبادلات گازهای تنفسی ميان گویچه‌های سرخ خون و دیگر بافت‌ها دخالت دارد اما این تنها کارکرد این ماده نیست. آهن برای ساخت ميانجی‌های عصبی و دفاع ایمنی بدن هم ضروری است. آهن در بدن به صورت ترکیبی به نام فریتین ذخیره مي‌شود. کمبود مزمن آهن به تدریج موجب تخلیه ذخایر بدن مي‌شود که درصورت عدم درمان، کم‌خونی را در پی خواهد داشت. بنابراین، امکان دارد در مراحل نخستین کمبود آهن، کم‌خونی وجود نداشته باشد اما در همين حال ممکن است بیمار از کاهش قدرت تمرکز، کاهش توان کاری و ضعف شکایت داشته باشد. کمبود ذخایر آهن در مردان و زنان یائسه ممکن است حاکی از خونریزی گوارشی مزمن باشد. در این حال لازم است ضمن ارزیابی کمي و کیفی رژیم غذایی بیمار، سلامت دستگاه گوارش او نیز بررسی شود.
آهن در منابع غذایی گیاهی و جانوری وجود دارد. مقدار آهن در برخی فراورده‌های گیاهی ممکن است نسبتاً بالا باشد اما معمولاً درصد جذب آنها در مقایسه با آهن غذاهای جانوری پایین‌تر است. به طور مثال هر 100 گرم گوشت راسته بی‌چربی گوساله، حدود 7/1 ميلیگرم آهن دارد در حالی که هر 100 گرم عدس پخته، دارای 3/3 ميلیگرم آهن است. با این حال جذب آهن جانوری معمولاً بیش از 20 درصد و ازآنِ آهن گیاهی بین 8-3 درصد است. انواع گوشت‌های سفید، عدس و به ویژه پروتئین سویا از منابع خوب و «سالم» آهن به شمار مي‌روند. گوشت‌های قرمز و جگر البته از نظر آهن غنی‌ترند و کفایت جذب بالاتری هم دارند، اما بنا به دلایل بسیاری از جمله نوع و مقدار چربی‌های آنها بهتر است مصرف آنها هرچه بیشتر محدود شود. حتی در مواردی که کمبود آهن منجر به کم‌خونی شود هم نیازی به افزایش مصرف گوشت قرمز و جگر نیست. در این موارد معمولاً فرآورده‌های دارویی آهن تجویز مي‌شود که بسیار سریع‌تر، مؤثرتر، سالم‌تر و کم‌هزینه‌ترند!
ضعف ناشي از كمبود ويتامين D
گفتیم کمبود آهن بسیار شایع است اما شاید شایع‌تر از آن، کمبود ویتامين D باشد. هرچند این ويتامين بر اثر مواجهه «مستقیم» با نور آفتاب، در پوست ساخته مي‌شود و منبع لایزالی چون خورشید در اختیار آدمي است، عوامل بسیاری از جمله ملاحظات فرهنگی و نوع پوشش، مناسبات اجتماعی و کار در محیط‌های سربسته، استفاده گسترده از کرم‌های ضد آفتاب و آلودگی هوا همگی این ارتباط طبیعی بشر را با خورشید گسسته‌اند. از سویی دیگر منابع غذایی طبیعی ویتامين D (به ویژه در سفره غذایی اغلب ایرانی‌ها) بی‌اندازه اندک است و عمدتاً به ماهی‌های چرب و روغن جگر ماهی محدود مي‌شود. نیاز روزانه انسان به این ویتامين دست‌کم 800 واحد و در اغلب موارد بین 2000-1500 واحد است در حالی‌که زرده تخم‌مرغ خام حدود 100 واحد ويتامين D دارد و شیر هم (حتی نوع پرچرب آن!) به هیچ روی منبع قابل اعتنایی برای این ویتامين نیست. نتیجه دست به دست دادن این عوامل، «جهانگیری» کمبود ويتامين D بوده و متاسفانه این مساله کم گریبانگیر ميهن عزیزمان نیز نبوده است. پژوهش‌های انجام شده توسط انستیتو تحقیقات تغذیه‌ای و صنایع غذایی کشور نشان داده که بیش از 90 درصدکودکان دبستانی و خانم‌های پُروزن و فربه 50-30 ساله شهر تهران در فصول سرد سال به درجاتی دچار کمبود ويتامين D هستند. در گذشته‌ای نه چندان دور تصور مي‌شد که وظیفه ويتامين D عمدتاً تنظیم سوخت‌و‌ساز کلسیم و دخالت در ساخت و کارکرد بافت‌های سخت (استخوان و دندان) است (اعمال کلسميک) اما امروزه معلوم شده است که دامنه اعمال ويتامين D بسیار گسترده‌تر است و تقریباً تمامي اندام‌ها و دستگاه‌های حیاتی بدن از جمله قلب و عروق، دستگاه ایمنی، مغز و اعصاب، ماهیچه‌ها و بخش درون‌ریز لوزالمعده (یعنی همان جایی که انسولین را ترشح مي‌کند) تحت تاثیر این ويتامين هستند (اعمال غیرکلسميک). یکی از علائم کمبود ويتامين D، احساس خستگی و ضعف ماهیچه‌ای است. کمبود این ويتامين به ویژه در سالمندان شایع است و مطالعاتی نشان داده‌اند که کمبود ويتامين D با تعداد دفعات زمين خوردن در سالمندان مستقیماً ارتباط دارد.
ضعف ناشي از كمبود دريافت انرژي
حال که صحبت از سالمندان شد بد نیست به یکی دیگر از علل شایع ضعفِ غیرعادی در سالمندان اشاره‌ای بکنم و آن کمبود دریافت انرژی است. تغذیه سالمندان مبحث بسیار مفصلی است و مجال دیگری را مي‌طلبد اما همينقدر بگویم که کمبود دریافت انرژی اساساً به شکل کاهش وزن تظاهر مي‌یابد. کاهش وزن ناخواسته بیش از 5 درصد در طی 3 ماه یا 10 درصد در طی 6 ماه گذشته حتماً نیاز به ارزیابی پزشکی دارد.
مكمل ياري
امروزه در بیشتر کشورها مواد غذایی با انواع مواد مغذی به ویژه ويتامين D غنی مي‌شوند اما متاسفانه هنوز در کشور ما برنامه مدونی برای غنی سازی وجود ندارد. به همين دلیل در بسیاری موارد برای تامين مقادیر کافی ويتامين D غالباً ناگزیر از مکمل یاری (یعنی استفاده از اشکال دارویی) هستیم. در حال حاضر، مکمل‌های خوراکی ويتامين D در داروخانه‌های ایران نسبتاً کمياب‌اند و عمدتاً در ترکیب با سایر مواد مغذی (مثلاً کلسیم یا به شکل مولتی ويتامين) موجودند. مشکل اینجا است که اولاً مقادیر ويتامين D موجود در این ترکیبات غالباً بسیار کمتر از مقدار مورد نیاز و حدود 200 تا 500 واحد است و ثانیاً فردی که به دریافت مکمل ويتامين D نیاز دارد ضرورتاً نیازمند دریافت کلسیم اضافی (یا دیگر مواد مغذی) نیست. از این رو مصرف خودسرانه مکمل، ممکن است عوارض جدی به دنبال داشته باشد. بنابراین بهتر است در مورد مصرف مکمل‌ها به ویژه ويتامين D با یک متخصص تغذیه مشاوره شود.
... ویزیت آخرین بیمار که تمام شد، بنا به عادت مالوف دست‌هایم را در دستشویی کوچک گوشه دفتر کارم مي‌شویم و همچنان در فکر علت احساس ضعف مختصری که صبح داشتم، هستم ولی عقلم به جایی قد نمي‌دهد چون هیچ‌یک از عللی را که ذکر کردم، در خود نمي‌بینم ... نگاهی به تصویر درون آینه مي‌اندازم ... شقیقه‌هایم دیگر دارند حسابی به سفیدی مي‌زنند ... نکند علت ضعفم ... ؟؟؟! ... بگذریم ... دیگر وقت آن است که به آنانی که بیدریغ دوستشان دارم سری بزنم ... از این اندیشه دنیایی نیرو مي‌گیرم ...
