اقدامات ويژه درمانی در كلوييدهای پوستی
مقدمه:
بیماران اغلب با اسكارهای خارش‌دار با یا بدون درد مراجعه می‌كنند و می‌خواهند مطمئن شوند كه این ضایعه به وجود آمده سرطان نباشد. كلوئید، كه به علت رشد پوستی در شكل‌ها و اندازه‌های مختلف مشاهده می‌شود و نتیجه‌ای از پاسخ بیش از حد بافت پیوندی است، وابسته به ژنتیك فردی است كه در اثر تروما ایجاد می‌گردد. كلوئیدهای خود به خودی بدون سابقه ترومای پوستی اغلب در ناحیه استرنوم دیده می‌شود. بیشترین میزان بروز كلوئید در نژاد سیاه و كمترین آن در نژاد قفقازی دیده شده است. شیوع آن در آسیایی‌ها و نژاد لاتین در حد واسط این دو نژاد قرار می‌گیرد. نسبت شیوع كلوئید در نژاد سیاه به نژاد قفقازی بین 5 به یك تا 16 به یك گزارش شده است. البته این نسبت‌ها زمانی هستند كه كلوئید پیشرفت كرده است ولی میزان عود بعد جراحی كلوئید برای همه نژادها برابر است. كلوئیدهای لاله گوش كه به دنبال سوراخ كردن نرمه گوش رخ می‌دهند شایع‌ترین حالت هستند ولی در افرادی كه كلویید در ناحیه گوش آنها ایجاد می‌شودۀ زمینه ایجاد كلویید در سایر نقاط بدن وجود ندارد.
رخداد كلوئید در این افراد معمولا در قسمت پشتی نرمه گوش است زمانی كه هم قسمت قدامی و هم خلفی با هم درگیر باشند، ضایعه خلفی معمولا بزرگتر است. علاوه بر سایر شرایط، وجود ضایعه در اطراف نرمه گوش جراحی را با مشكل روبرو می‌كند. سایر نقاط شایع برای تشكیل كلوئید قدام و لترال گردن، قفسه سینه، شكم و قسمت فوقانی پشت هستند. بروز كلوئید روی دست‌ها، پاها، اسكالپ و زیربغل نادر است. به جز در موارد ثانویه به سوختگی حرارتی و شیمیایی و ثانویه به آبله مرغان در كودكان، بروز كلوئید در دهه‌های دوم و سوم زندگی شایع است. هیچ‌گونه تفاوت جنسی در بروز كلوئید وجود ندارد به جز در كلوئید ناشی از سوراخ كردن گوش كه در خانم‌ها بیشتر مشاهده می‌شود ولی امروزه به علت افزایش تمایل به گوشواره در مردان بروز این نوع كلوئید در جنس مذكر در حال افزایش است. كلوئید ممكن است بی‌علامت باشد اما اغلب با خارش و گاهی درد و احساس سوزش و گرمی همراه آن است.
تشخیص افتراقی:
تشخیص افتراقی بین كلوئید زودرس و اسكار هیپرتروفیك ممكن است مشكل باشد. در معاینه بالینی اسكار هیپرتروفیك محدود به نواحی تحت تروما بوده و به درمان به خوبی پاسخ می‌دهد و معمولا طی 12 تا 18 ماه به طور خود به خود بهبود می‌یابد. كلوئیدها می‌توانند نقاط سالم پوست را كه در كنار نقاط تروماتیزه هستند درگیر كند و به خوبی به درمان پاسخ نمی‌دهند. قبل از شروع درمان در موارد شناخت شده كلوئید و افراد مستعد تشكیل آن، پزشك باید از میزان پیشگیری از این بیماری آگاه باشد. این افراد باید از سوراخ كردن گوش و جراحی‌های زیبایی غیرضروری (مثل لیفت‌های صورت، كاهش یا افزایش حجم پستان، tummy tucks یا خالكوبی) خودداری كنند. تمام زخم‌های جراحی باید با كشش طبیعی ترمیم و بسته شوند، برش‌ها نباید روی مفاصل، وسط قفسه سینه باشد و تا حد ممكن باید روی خطوط و چین‌های طبیعی بدن باشند. در صورت وجود شرح حال كلوئید در والدین یا فرزندان بیمار باید نكات پیشگیری‌كننده فوق برای او اجرا شود.
نكات مهم در درمان كلوئید
قبل از بحث در مورد تفاوت‌های درمانی كلوئید در نژاد و اقوام مختلف لازم است از اقدامات مفید درمان مختصری صحبت شود. قبل از تزریق كورتون داخل ضایعه لازم است از كرم EMLA یا كرم بی‌حس‌كننده موضعی L.M.X4 یك ساعت قبل از تزریق جهت بی‌حسی موضعی استفاده شود. تزریق در داخل درم پاپیلری (محلی كه كلاژن تولید می‌شود) صورت می‌گیرد. سپس سوزن را مختصری به عمق برده و هنگام خروج نیز همزمان تزریق را ادامه می‌دهیم و به آرامی سوزن را بیرون می‌كشیم تا به محل اتصال درم و اپیدرم می‌رسیم به طوری كه تریامسینولون استات به راحتی تزریق شود. تزریق با سوزن gauge 30-27 باید صورت گیرد زیرا سوزن قطورتر مانند سوزن بیوپسی عمل كرده و بافت كلوئید به داخل لومن آن رفته و مانع تزریق می‌شود.
این رخداد بیشتر در زمانی اتفاق می‌افتد كه در مراحل اولیه تشكیل كلوئید بود و بافت آن سفت است. تزریق باید هر سه هفته انجام شود و زمانی كه احتمال باز شدن زخم بعد از كشیدن سوچوراها وجود دارند و زمانی كه از كشیدن سوچور بیش از 2 تا 3 هفته نمی‌گذرد نباید تزریق انجام شود. با وجود اینكه نگارندگان جدید با این دوزهای تریامسینولون سركوب محور آدرنال را گزارش نكرده‌اند ولی حداكثر دوز مجاز تزریق تریامسینولون در هر جلسه cc5/1 از محلول mg/cc40 است.
دوزهای بیشتر ممكن است بی‌خطر باشد ولی میزان cc5/1 از محلول mg/cc40 كاملا بی‌خطر بوده و هرگز عارضه‌ای ایجاد نمی‌كند. البته در هنگام جراحی از تركیب مساوی تریامسینولون mg/cc40 و لیدوكائین 2 درصد همراه اپی‌نفرین برای ایجاد بی‌حسی استفاده می‌كنند. اگر بازهم محل تزریق دردناك بود از تزریق لیدوكائین 1 درصد در لبه‌های اسكار و ضایعه استفاده می‌شود و باعث تزریق بدون درد در ضایعه می‌شود. تزریق كورتون باعث تاخیر در ترمیم زخم می‌شود لذا باید از كشیدن سوچور به مدت دو تا سه هقته خودداری كرد، البته برای صورت 10 روز كافی است. در هر زمانی كه بیمار جهت درمان كلوئید مراجعه می‌كند باید حاشیه اریتماتو ناقص یا كامل ضایعه مورد بررسی قرار گیرد؛ اگر اریتماتو وجود داشته باشد نشانه فعال بودن و بزرگتر شدن ضایعه است. این حاشیه فعال ما را به سمت استفاده از لیزر pulsed-dye و V beam راهنمایی می‌كند.
در حضور كلوئید زخمی باید بررسی مرتب از نظر سرطان سلول سنگفرشی صورت گیرد، به خصوص زمانی كه ضایعه زخمی با درمان استاندارد بهبود نیافته و بزرگتر شود. در این زمان بیوپسی لازم است به خصوص مواردی كه از اشعه ایكس قبلا برای درمان آن استفاده شده باشد. در این موارد معمولا یك حاشیه دیس‌پیگمانته در اطراف زخم وجود دارد. در صورتی كه روی كلوئید ظاهر قرمز – قهوه‌ای مشاهده گردد باید بررسی جهت رد ساركوئیدوز صورت گیرد.
درمان
شایع‌ترین و آسان‌ترین اقدام درمانی جهت حذف كلوئید بدون در نظر گرفتن نژاد و قومیت، برداشتن جراحی آن و تزریق داخل ضایعه‌ای كورتیكواستروئید پس از آن است. البته تا 2 هفته پس از كشیدن بخیه‌ها و موارد احتمال باز شدن زخم نباید تزریق صورت گیرد. تزریق باید هر 3 هفته صورت گرفته و پانسمان فشاری یا سیلیكونی باید حداقل 12 ساعت روی آن بماند. درمان استاندارد كلوئیدها قبلا بحث شده است. بیمارانی كه تمایل به سوراخ كردن گوش دارند باید از این كار برحذر شوند بخصوص مواردی كه سابقه فامیلی مثبت از نظر كلوئید دارند. هنوز تزریق داخل ضایعه كورتیكواستروئید اصل درمان كلوئید است و البته بیماران با پوست تیره باید از عوارض هیپوپیگمانتاسیون در نقاط درمان شده كه 4-6 ماه حداقل طول می‌كشد آگاه باشند (mg/cc3 از تریامسینولون استوناید با دوز بالاتر ممكن است باعث دیس‌پیگمانتاسیون گردد).
كرایوسرجری به مدت 10 تا 15 ثانیه روی كلوئید باعث ایجاد ادم در كلوئید شده و تزریق كورتون را راحت‌تر می‌كند، ولی اگر بخواهیم از كرایوسرجری به عنوان تنها درمان استفاده كنیم باید به مدت 30 تا 45 ثانیه از یخ‌زدگی استفاده كنیم. البته هرگونه یخ‌زدگی به مدت بیش از 20 تا 25 ثانیه باعث كمرنگ شدن پوست آن ناحیه به مدت یك سال یا بیشتر می‌شود. یخ‌زدگی برای مدت كمتر از 20 ثانیه باعث هیپرپیگمانتاسیون كرایو شده كه 6 تا 12 ماه طول می‌كشد. بنابراین بیماران تیره پوست قبل از كرایوسرجری باید در مورد تغییرات رنگ پوست پس از این درمان آگاه شوند. استفاده طولانی مدت از كورتون‌های موضعی كلاس I گاهی با هیپوپیگمانتاسیون همراه بوده و باعث نگرانی بیشتر در افراد تیره پوست می‌گردد.
بیماری‌های مستعدكننده
كودكان آمریكایی آفریقایی تبار كه مبتلا به آبله مرغان می‌شوند در محل ضایعه دچار كلوئید می‌شوند. والدین این كودكان باید از این عارضه مطلع شوند و درمان باید هر چه سریع‌تر شروع گردد تا از ایجاد اسكار شدید جلوگیری گردد. هرچه زوستر روی پوست نیز ممكن است باعث ایجاد كلوئید شود. سودوفولیكولیت باربه (PFB) یك ضایعه شایع پوستی است كه از فولیكول‌های پوست منشاء گرفته و اغلب در مردان آمریكایی آفریقایی تبار كه صورت خود را می‌تراشند به وجود می‌آید. این حالت ممكن است در سایر نژادها، زنان و تمام نقاطی از بدن كه حاوی مو بوده و به طور مرتب تراشیده می‌شوند ایجاد شود.
التهاب مزمن در این نقاط باعث تحریك تولید كلاژن شده و كلوئید ایجاد می‌گردد. درمان كلوئید ناشی از PFB در اصول مشابه سایر كلوئیدها است. به این بیماران توصیه می‌گردد كه ریش را نتراشند زیرا تراشیدن ریش باعث ایجاد التهاب و اسكارهای چاك خورده كلاژناز می‌شود. Battle و Hobbs فواید استفاده از لیزر Nd:YAG یا پالس دیود را گزارش كرده‌اند این ابزار باعث حذف ضایعه قبلی و پیشگیری از تشكیل ضایعه جدید می‌شوند. از این روش می‌توان برای درمان كلوئید ناشی از آكنه نیز استفاده كرد.
