زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

تظاهرات پوستی در بيماری گريوز

بیماری گریوز دارای تظاهرهای پوستی معمول هایپرتیروییدی به همراه تظاهرهای مختص به خود شامل پره تیبیال میگزدم (درموپاتی) و آكروپاتی است.

میگزدم پره تیبیال

بر خلاف نام میگزدم پره تیبیال، این ضایعه ممكن است در هر جای دیگری شامل نواحی رادیال بازوها، شانه، ران و سر و گردن رخ دهد. تظاهر بالینی آن ممكن است از یك ظاهر پوست پرتقالی تا انفیلتراسیون وسیع با نمای مشابه elephantiasis verrucosa nostra متفاوت باشد. در اغلب موارد، ضایعه‌های دو طرفه به صورت پلاك و ندول‌هایی با قوام سفت و با رنگ‌های مختلف از صورتی تا قهوه‌ای- بنفش و گاهی با اندوراسیون چوبی است. در موارد نادر، هایپرهیدروزیا، یا هایپرتریكوز در آن قسمت وجود دارد. این حالت در 10- 1 درصد بیماران هایپرتیرویید رخ می‌دهد. اگرچه این یافته اغلب پس از اوفتالموپاتی و تشخیص هایپرتیروییدی تظاهر می‌یابد (گاهی پس از شروع درمان با داروهای آنتی‌تیرویید، آغاز می‌گردد)، ولی گاهی ممكن است مقدم بر سایر تظاهرهای بالینی مشاهده شود. تقریبا تمامی بیمارانی كه دارای پره تیبیال میگزدم هستند، اوفتالموپاتی نیز دارند. در منابع دیگر شیوع میگزدم پره تیبیال بین 4- 4/0 درصد در بیماران مبتلا به گریوز كه هایپرتیرویید، هایپوتیرویید یا یوتیرویید هستند، گزارش شده است. همچنین ممكن است در تیروییدیت هاشیموتو نیز رخ دهد. در مورد این كه آیا تركیب‌های موجود در سرم بیماران مبتلا به گریوز سبب بروز میگزدم پره تیبیال می‌شود با فاكتورهای محیطی در محل بروز ضایعه‌ها در ایجاد آن نقش دارند، اختلاف نظر وجود دارد.

در بیش‌تر از دو دهه پیش مشخص شده است كه سرم بیماران مبتلا به میگزدم پره تیبیال موجب ایجاد چند لایه هیالورونیك اسید می‌شود. این تولید هیالورونیك اسید به وسیله كشت فیبروبلاست‌های ناحیه پره تیبیال تشخیص داده شد اما چنین رخ دادی در كشت پوست ناحیه پره پوس و یا شانه مشاهده نشد. بیش‌تر بیماران مبتلا به میگزدم پره تیبیال با یا بدون تیروتوكسیكوز در سرم‌هایشان سطوح افزایش یافته LATS وجود دارد كه به نظر نمی‌رسد عامل موثری در بروز این گونه ضایعه‌ها باشد.

 در مورد نقش TSH در بروز میگزدم پره تیبیال، به نظر می‌رسد روی فیبروبلاست‌های ناحیه پره تیبیال و اوربیتال رسپتورهای TSH وجود دارد. TSH اثرهای آگونیستی روی رسپتورهای TSH دارد. سكانس‌های ریبونوكلئیك‌اسید كد كننده رسپتورهای TSH در فیبروبلاست‌های مناطق مبتلا به میگزدم پره تیبیال تشخیص داده شده است. اگرچه اكنون بین تظاهرهای بالینی و حضور اتوآنتی‌بادی‌ها علیه رسپتور TSH ارتباط واضحی وجود ندارد. ولی تحقیق‌های اخیر نشان داده است كه بیماران با میگزدم پره تیبیال، ایمونوگلوبولین Az فیبروبلاستی دارند كه قادر به اتصال به آنتی‌ژن 54-Kda سلول‌های فیبروبلاست درمال است. همچنین مطرح شده است كه IGF-1 در پاتوژنر این ضایعه دخالت دارد. در هر حال، بروز میگزدم پره تیبیال در منطقه donor و منطقه دریافت، در بیمارانی كه منطقه مبتلا به میگزدم پره تیبیال را اكسیزیون كرده‌اند و پوست نرمال را به منطقه مبتلا گرافت زده‌اند نشان می‌دهد كه فاكتورهای موضعی در فیبروبلاست‌های درمال وجود دارد كه ممكن است عامل این ضایعه باشند. نظریه دیگر این است كه Tcell‌هایی كه در برابر رسپتور TSH واكنش نشان می‌دهند، در حضور آنتی‌ژن فوق، سیتوكاین‌هایی در پوست ترشح می‌كنند كه موجب تولید هیالورونیك اسید می‌شود. نظریه سوم این است كه درموپاتی و اوفتالمو پاتی هایپرتیروییدی در نتیجه فاكتورهای موضعی مانند ادم و تروما موجب التهاب بافت هم‌بند و به دنبال آن كاهش برگشت مایع لنفاوی و سیتوكاین‌های تحریك‌كننده فیبروبلاستی با عمر طولانی می‌شود كه در نتیجه این امر رسوب هیالورونیك اسید در بافت هدف افزایش می‌یابد.

هیستوپاتولوژی:

مشاهده افزایش ضخامت درم به خصوص در قسمت‌های میانی و عمقی درم همراه با رسوب مقادیر فراوانی موكوپلی ساكارید ممكن است باعث جدا شدن فیبرهای كلاژن شود. تولید موسین وسیله فیبروبلاست‌ها ممكن است قابل توجه باشد.

تظاهرات بالینی:

در بسیاری از موارد، ضایعه‌ها ابتدا در ناحیه قدامی- طرفی اندام تحتانی آغاز می‌شود و اندكی بعد به پشت پاها امتداد می‌یابد. ندول‌ها صورتی یا هم‌رنگ پوست و گاهی زرد و مومی با فولیكول‌های سوی برجسته هستند كه موجب ظاهر pea de orange (پوست پرتقالی) می‌شود. این حالت ممكن است روی اسكارهای جدید یا قدیمی روی دهد. هایپرتریكوز و هایپرهیدروز موضعی ممكن است در محل ضایعه مشاهده شود. سه تیپ كلینیكی برای میگزدم پره تیبیال شناخته شده است.

1- ضایعه‌های ندولار یا توبروس مدور روی ساق پا و انگشتان

2- درگیری منتشر كه موجب ادم غیره گوده گذار سفت در ساق پا و انگشتان می‌شود.

3- elephantiasic كه به صورت ادم دوطرفه و ایجاد تشكیلات ندولار.

درمان:

درمان درموپاتی تیروییدی هنوز به عنوان یك مسأله مطرح است چرا كه ضایعه‌ها با درمان اختلال‌های هورمونی تیرویید بهبود نمی‌یابد. گلوكز كورتیكوییدهای موضعی با یا بدون پانسمان بسته یا به صورت تزریق داخل ضایعه مفید به نظر می‌رسد. به نظر می‌رسد استفاده از استروییدهای ultrapotent یا تزریق داخل ضایعه استرویید (آنالوگ سوماتواستائین كه مهاركننده فعالیت IGF-1 است) از سایر درمان‌های موجود كه شامل اكتروتاید، ایمونوگلوبولین داخل وریدی (یك تركیب ایمونومدولاتور كه موجب كاهش تولید اتو آنتی‌ بادی‌ها می‌شود)، پالس استرویید داخل وریدی و به دنبال آن استرویید خوراكی هستند، فواید بیش‌تری دارد. پلاسمافرز (احتمالا نقش آن خروج TSH از سرم است، اگرچه همه‌ بیماران پاسخ نمی‌دهند)، فتوكموتراپی و Gradient pneumatic compression از جمله سایر درمان‌های موجود هستند. همچنین پنتوكسی فیلین موجب كاهش سنتز گلیكوز آمینوگلیكان به وسیله فیبروبلاست‌ها در محیط in vitro شده است. اكسیزیون موضعی ضایعه‌ها با جراحی نیز در درمان به كار رفته است، اما نتایج دو پهلوی این درمان بیان كننده این است كه تا حدالامكان باید از روش‌های جراحی در درمان میگزدم پره تیبیال خودداری شود.

به نظر می‌رسد سونوگرافی برای اندازه‌گیری میزان ضخامت پوست و ارزیابی پاسخ به درمان یا بررسی موارد ساب كلینیكال درموپاتی روش مناسبی باشد.