خال يا ملانوم؟ تشخيص‌های افتراقی
در اكثر موارد عدم شناسایی صحیح یك بیماری پوستی پیامد مرگ یا زندگی را نخواهد داشت. اما یك استثناء برای این كلی‌گویی وجود دارد و آن ملانوم است. پیش‌آگهی در ملانوم بیش از همه نسبت مستقیم با عمق تهاجم دارد كه این عمق به نوبه خود، حداقل تا حدی به مدت زمان وجود ضایعه ارتباط دارد. شناسایی صحیح و زود برداشتن ملانوم‌های سطحی به طور رضایت‌بخشی همراه با میزان‌های بالای بهبودی خواهد بود در حالی كه عدم شناسایی یك ملانوم به خوبی ممكن است منجر به یك عاقبت فاجعه‌آمیز شود. هر پزشكی با یك تشخیص اشتباه، زندگی سختی را از نظر روحی (و احتمالا قانونی) خواهد داشت اما علی رغم در نظر داشتن چنین توجیهی بررسی اكثر ضایعات پیگمانته با روش سطحی و شتابزده انجام می‌پذیرد. راه‌حل این مشكلات، بیوپسی تمام ضایعات پیگمانته نیست. اگر توجه داشته باشیم هر یك از ما به طور متوسط حدود 15 خال پیگمانته داریم و بنابراین ارزش زمانی و پولی این كار بسیار زیاد خواهد بود. تنها راه عملی رسیدن به تشخیص، دست یافتن به مهارت‌های بالینی تا سرحد امكان است.
نحوه تشخیص:
درجات بالای صحت تشخیص به طور قابل توجهی، زمانی كسب می‌گردند كه ملاك‌های طبقه‌بندی شده‌ای را جهت بررسی ضایعه بكار بریم كه ملاك‌های objective در این میان با ارزش‌تر بوده، لذا به تشریح آن می‌پردازیم: شكل ضایعات: اكثر ضایعات پیگمانته خوش‌خیم كاملا گرد هستند. از طرف دیگر ملانوم‌ها اغلب قدری نامنظم می‌باشند. این حالت گاهی اوقات lesional asymmetry خوانده می‌شود، یعنی اگر یك خط از وسط ضایعه كشیده شود و ضایعه را روی آن خط تا بزنیم، دو نیمه روی هم قرار نمی‌گیرند. اولین نامنظمی اغلب ظهور یك ناحیه كوچك پیكان است كه به سوی پوست مسطح اطراف ضایعه انتشار یافته است (Pigment – Bleeding). تغییرات پیشرفته‌تر شامل یك یا چند ناحیه با رشد نامنظم و شبه‌جزیره‌ای در قسمت‌های برجسته ضایعه است. بعضی افراد، خصوصا آنهایی كه نژاد سلتیك دارند، فضای نامنظمی در شكل در تقریبا تمام خال‌هایشان نشان می‌دهند. زمانی كه خال‌های متعدد شكل نامنظم دارند، پزشك باید احتمال وجود «سندرم خال دیسپلاستیك» را در نظر داشته باشد.
صاف بودن سطح: ضایعات خوش‌خیم عموما یك سطح صاف دارند. از طرف دیگر گاهی اوقات ملانوم‌ها مقداری نامنظمی در رشد در سطح خود نشان می‌دهند. پیدایش یك یا چند برآمدگی (Bump) در سطح ضایعه پیگمانته بیانگر آن است كه توده سلول‌های زیرین ممكن است با سرعت های مختلفی در حال رشد باشند. بنابراین وجود نامنظمی سطحی، برابر و هم‌معنی نامنظمی در شكل ضایعات، همان گونه كه اشاره شد، هستند. به هر حال باید به این نكته توجه کرد كه حضور نداشتن برآمدگی در سطح ضایعه برخلاف تشخیص ملانوم نیست. ملانوم‌ها، در مراحل اولیه ممكن است اساسا مسطح و بدون هیچ نوع برجستگی باشند.
یكنواختی پیگمان: كثر ضایعات خوش‌خیم درتمام وسعت خود به طور یكسان رنگ دارند، در حالی كه اكثر ملانوم‌ها مقداری تغییر در تراكم پیگمان‌ها را نشان می‌دهند. باید تاکید كرد كه فقط نامنظمی در تراكم پیگمان مهم است و تراكم پیگمانتاسیون به طور مطلق، نشانه بدخیمی نیست.ضایعات خوش‌خیم می‌توانند بسیار سیاه رنگ بوده و ملانوم‌ها می‌توانند نسبتا روشن باشند.
رنگ‌های غیرقهوه‌ای: اكثر ضایعات پیگمانته قهوه‌ای یا قهوه‌ای- مشكی هستند. اكثر ملانوم‌های با انتشار سطحی (Superficial Spreading melanomas) علاوه بر رنگ‌های فوق، ته‌رنگ‌های قرمز، سفید، یا آبی را در بخش‌های مختلف ضایعه دارند.
وجود التهاب: التهاب به‌طور خود به خود در اطراف ضایعات خوش‌خیم ظاهر نمی‌شود. حضور چنین التهابی بیانگر آن است كه بدن ضایعه را به عنوان «خارجی» شناخته و یك حمله را بر علیه آن شكل می‌دهد.
سفتی به هنگام لمس: ضایعات پیگمانته خوش‌خیم زمانی كه بین انگشت سبابه و شست گرفته و بلند می‌شوند، كاملا نرم به نظر می‌رسند. ضایعات سفت بیانگر آن هستند كه پرولیفراسیون سلولی به میزان سریع و تند انجام می‌پذیرد. متاسفانه سفتی یافته‌ای است كه عمدتا در بدخیمی‌های نسبتا پیشرفته مشاهده می‌شود.
جدایی در اپتیلیوم: ضایعات خوش‌خیم هیچگاه علایم جدایی خود به خود اپتیلیوم را نشان نمی‌دهند. در هر ضایعه پیگمانته وجود ترشح (Weeping) دلمه بستن (Crusting) یا تشكیل زخم (Ulcer Formation) یك علامت به شدت مشكوك است. به هر حال در بیوپسی بسیاری از ضایعات پیگمانته اروزیو، معلوم می‌شود كه اینها خال‌های خوش‌خیمی هستند كه خراشیده شده یا تحت تروما قرار گرفته‌اند.
سایز ضایعه: ضایعات بزرگ مشكوك‌تر از ضایعات كوچك هستند. قطر ملانوم‌ها همیشه بیشتر از 7 mm هستند در حالی كه خال‌های خوش‌خیم، به جز خال‌های مادرزادی و دیسپلاستیك معمولا كمتر از 7 mm هستند.
تعداد ضایعات:احتمال پیدایش ملانوم رابطه خطی با تعداد ضایعات پیگمانته موجود دارد. افرادی كه بیش از یكصد خال پیگمانته دارند تقریبا در همه موارد حداقل چند ضایعه دیسپلاستیك از نظر بالینی داشته و به نظر می‌رسد خصوصا در ریسك بالایی برای پیدایش ملانوم قرار داشته باشند.
نتیجه‌گیری:
بیوپسی هر ضایعه پیگمانته مشكوك بایستی معمولا به طریقه بیضوی (Eliptical) و نه به روش تراشیدن (Shave biopsy) انجام پذیرد. حاشیه یك تا دو mm تمام آن چیزی است كه مورد نیاز است. ضایعاتی كه بسیار بزرگ‌تر از آن هستند كه به توسط اكسیزیون ساده (Simple excision) برداشته شوند، باید با یك یا چند بیوپس دگمه‌ای (Punch Biopsy) كه از مشكوك‌ترین ناحیه برداشته می‌شود بررسی گردند.
