دكتر علیرضا زالی؛ متخصص و جراح مغز و اعصاب
یكی دیگر از روش‌هایی كه امروزه در تشخیص تومورهای مغزی كمتر مورد استفاده واقع می‌شود، آنژیوگرافی است.
در این روش با به تصویر كشیدن عروق مغزی، از جا به جا شدن عروق مغزی طبیعی مشكوك می‌شدند كه مثلا ضایعه‌ای فضای داخل جمجمه را اشغال و عروق مغزی را جا به جا كرده است. از نمای جا به جا شده عروق مغزی نسبت به محل طبیعی آن، حدس زده می‌شد كه غده‌ای وجود دارد یا خیر.
گاهی اوقات در تومورهای مغزی پرعروق هم با استفاده از آنژیوگرافی، تصاویر بسیار شفاف و روشنی در قسمت موضعی، به دلیل پرخونی موضعی كه در غده‌های مغزی وجود داشت، از تومورهای مغزی – عروقی دیده می‌شد. در این موارد، گاه به طور اتفاقی ممكن بود ضایعات عروقی كه علائم تومورهای مغزی را تقلید كرده‌اند، كشف شوند.
امروزه از آنژیوگرافی در تشخیص تومورهای مغزی به ندرت و در موارد استثنایی استفاده می‌شود. به عنوان مثال، در مواردی كه بین یك ضایعه عروقی و ضایعه‌ای كه به دلیل غده مغزی ایجاد شده است، نتوان تشخیص دقیقی داد از آنژیوگرافی استفاده می‌گردد.
در برخی موارد كه می‌خواهیم پلان درمانی جدیدی را برای بیمار طراحی كنیم (بریزیم)، وضعیت قرار گرفتن عروق اصلی و حیاتی مغز نسبت به تومور اهمیت زیادی دارد (مانند اینكه آیا در حاشیه تومور هستند؟ آیا غلاف تومور یا غده را در برگرفته‌اند؟
آیا تومور فضای اطراف آنها را اشغال كرده است؟ و اینكه آیا این عروق در درون تومورها هستند)، جهت پیشگیری از صدمات ناشی از آسیب عروقی در هنگام جراحی تومورهای مغزی، می‌توان از روش تشخیصی آنژیوگرافی استفاده نمود.
كاربرد دیگر استفاده از آنژیوگرافی در تشخیص تومورهای مغزی، در مورد تومورهای بسیار پرخون است. گاه قبل از انجام روش جراحی ممكن است برای كاهش آثار خونریزی ناشی از مداخله جراحی، 48-24 ساعت قبل از عمل از طریق آنژیوگرافی موادی به داخل عروق تومور تزریق شود تا این مواد خونرسانی به غده را كم كنند و عمل جراحی با خونریزی كمتر و سلامت بیشتر انجام گردد.
امروزه روش‌های جدید تشخیصی كه تقریبا از سال 1975 میلادی، به عنوان تغییر اساسی در تشخیص تومورهای مغزی مورد توجه واقع شده استفاده از روش سیتیاسكن یا مقطع‌برداری كامپیوتری از مغز است كه برای اولین‌بار این امكان را فراهم كرد كه پزشك بتواند مغز و عناصر داخل جمجمه را به طور مستقیم به تفسیر بكشد.
سیتیاسكن در سال‌های اولیه تغییرات بسیار مهمی كد و به تدریج نسل‌های جدید سیتیاسكن شكل گرفت.
در نسل‌های جدید سیتیاسكن دو تغییر اساسی به وجود آمد: یكی اینكه سرعت آن افزایش یافت كه در حال حاضر نسل جدید سیتیاسكن تحت عنوان (Fast Scan) نامیده می‌شود، و دیگر اینكه میزان شفافیت موضوع تصاویر مغزی به تدریج پیشرفت نسل‌های جدید سی‌تی اسكن بیشتر شد و قدرت تشخیصی بالاتر و قدرت تمایز بافتی بیشتری فراهم گردید. ضمن اینكه در بررسی‌های جدید سیتیاسكن امكان بازسازی سه بعدی نیز فراهم شد.
استفاده از سیتیاسكن در تشخیص
سیتیاسكن به دو نوع با تزریق و بدون تزریق تقسیم می‌شود.
در حدود 60 درصد موارد برای تشخیص تومورهای مغزی، نیاز به تزریق در سیتیاسكن وجود دارد.
استفاده از سیتیاسكن بدون تزریق به تنهایی برای رد وجود غده كفایت نمی‌كند و برای پیگیری تومورهای مغزی حتما باید از روش سیتیاسكن با تزریق استفاده كرد؛ زیرا در بسیاری از موارد سیتیاسكن بدون تزریق ممكن است ضایعه فضاگیر مغزی را نشان ندهد و باعث تشخیص منفی كاذب شود؛ اما با استفاده از سیتیاسكن با تزریق، می‌توان به تشخیص قطعی رسید. نكته دیگر اینكه با انجام سیتیاسكن امكان بررسی استخوان‌های جمجمه به خوبی وجود دارد.
بنابراین، سیتیاسكن یكی از روش‌های مناسب برای ارزیابی ضایعات استخوانی جمجمه و تومورهای منشاء گرفته از استخوان‌های جمجمه و یا تومورهای مغزی است كه به داخل استخوان‌های جمجمه تهاجم پیدا كرده‌اند.
محدودیت‌های استفاده از سیتیاسكن
1- معمولا تصاویر در سیتیاسكن، حتی در بهترین شرایط، به صورت دو بعدی هستند؛ مگر اینكه بازسازی شوند كه در این صورت تصاویر باز هم به صورت سه بعدی نخواهد بود؛ زیرا ابعاد تصویربرداری حداكثر در دو بعد است.
2- نكته دیگر نیاز به استفاده از تزریق مواد حاجب است كه به دلیل مشكلاتی كه در تزریق مواد حاجب وجود دارد، ممكن است مخاطرات بالقوه‌ای داشته باشد.
3- اصول سیتیاسكن در ضایعات قسمت تحتانی مغز و حفره خلفی و قسمت پس سری (به دلیل وضعیت قرارگیری استخوان‌ها) ممكن است با اشكالات تكنیكی روبرو باشد.
روش استاندارد طلایی در تشخیص تومورهای مغزی
امروزه استفاده از MRI به عنوان روش استاندارد طلایی برای تشخیص و پیگیری مداخلات درمانی در تومورهای مغزی مورد استفاده قرار می‌گیرد.
مبنای كار در MRI
خلاف روش‌های دیگر، استفاده از میدان مغناطیسی است و در آن از اشعه استفاده نمی‌شود. در واقع، MRI به مثابه یك آهن‌ربای بزرگی عمل می‌كند كه با نیروی مغناطیسی كه توسط MRI به نسوج مغزی یا نخاعی ارسال می‌شود پروتون‌ها در داخل نسوج و بافت‌های مغزی و نخاعی به حركت درخواهند آمد و براساس القای ناشی از میدان مغناطیسی ایجاد شده جدید، وضعیت جدیدی از نظر پروتونی و جنبش مولكولی در سطح بافت‌های مغز ایجاد می‌گردد.
به محض اینكه آثار نیروی القایی مغناطیسی از روی نسوج مغزی برداشته شود، پروتون‌ها از جنب و جوش خواهند افتاد و به وضعیت اولیه خود برخواهند گشت. در دو حالت مذكور، یعنی مرحله اول القای مغناطیسی و مرحله بازگشت به وضعیت اول پروتون‌ها، امكاناتی ایجاد می‌شود كه پزشك قادر است با استفاده از نرم‌افزارهای كامپیوتری تغییرات مولكولی را به شكل تصویرسازی انجام دهد.
ویژگی‌های استفاده از MRI
1- وضوح تصاویر بسیار بالاست. در استفاده از این روش، به دلیل تمایز بافتی ایجاد شده از هیچ روش دیگری به عنوان روش جایگزین نمی‌توان استفاده كرد؛ به همین دلیل این روش به روش‌های تشخیصی دیگر ارجحیت دارد.
2- در استفاده از MRI، گاه می‌توان تصاویر را به صورت كاملا سه‌بعدی مشاهده كرد و با تلفیق تصاویر مختلف در MRI، ضایعه مغزی را از ابعاد مختلف به طور كاملا هندسی مورد بررسی و ارزیابی قرار داد.
3- در مواردی كه تصاویر سیتیاسكن وضوح كافی نداشته باشند، مناطقی مانند قسمت ساقه مغز و یا حفره خلقی به خوبی با MRI قابل مشاهده هستند.
در واقع، تشخیص بسیاری از ضایعاتی كه به دلیل كوچك بودن توسط روش‌های دیگر قابل تشخیص نباشد، توسط MRI امكان‌پذیر است.
اساس طبقه‌بندی دستگاه‌های MRI
از آنجا كه اساس تصویربرداری در MRI نیروی مغناطیسی است، طبقه‌بندی دستگاه‌های MRI مبتنی بر میدان مغناطیسی است كه از آن استفاده می‌شود. به همین دلیل، نامگذاری دستگاه‌های مختلف بر مبنای (تسلا) انجام می‌گیرد.
به طور مثال، در دستگاهی كه سه دهم تسلا است (دستگاه‌های قدیمی MRI)، قدرت تشخیصی و تمایز تصویر و سرعت انجام كار به مراتب كمتر از دستگاهی خواهد بود كه 5/1 تسلا می‌باشد. هر چه بر میزان تسلا و قدرت مغناطیسی MRI افزوده شود، بر تمایز بافتی، وضوح و قدرت تشخیصی افزون‌تر خواهد شد؛ ضمن اینكه سرعت انجام كار نیز به حداقل می‌رسد.
معمولا در روش‌های موجود استفاده از دستگاه‌های MRI با شدت حداكثر 5/1 تسلا، تقریبا تمامی ضایعات مغزی و تومورهای مغزی قابل كشف هستند. البته دستگاه‌های 3 تسلا و 7 تسلا هم وجود دارند كه معمولا در روش‌های پژوهشی مورد استفاده قرار می‌گیرند.
برای مواردی مانند ارزیابی عملكرد ساختمان‌های مغزی، و عمدتا برای تشخیص ضایعات و تومورهای مغزی دستگاهی با قدرت 5/1 تسلا كفایت می‌كنند.
روش‌های مختلف MRI
MRI همانند سیتیاسكن به دو روش بدون تزریق و با تزریق قابل انجام است. اگرچه در استفاده از مواردی كه به عنوان مواد تزریقی در MRI مورد استفاده قرار می‌گیرند، خطرات بالقوه ناچیزی وجود دارد، اما خطرات و عوارض جانبی داروهایی كه در تزریق هنگام MRI استفاده می‌شوند، به مراتب كمتر از داروهایی است كه در روش‌های سیتیاسكن استفاده می‌گردند.
كنترا اندیكاسیون‌های استفاده از MRI
مشكلاتی كه ممكن است مانع انجام MRI شود به قرار زیر است:
1- با توجه به اینكه وجود فلز در بدن باعث مخدوش شدن تصاویر MRI و افت كیفیت تصاویر می‌شود و اینكه ممكن است جسم فلزی را در بدن جابجا كند، به همین دلیل برای فردی كه در مغز، نخاع یا قسمتی از بدنش، تركش وجود داشته باشد، نمی‌توان از MRI استفاده كرد.
2- افرادی كه دریچه‌های فلزی در قلب خود دارند.
3- در كسانی كه برای بسته شدن عروق مغزی از موادی تحت عنوان (كلیپس) استفاده شده است به موادی كه به صورت قدیمی‌تر استفاده می‌شده است.
چه نوع وسایلی كه در ارگان‌ها كار گذاشته می‌شوند با MRI سازگاری دارد؟
البته امروز جهت رفع این مشكل، ابزار پزشكی، در داخل بدن از داخل جمجمه و یا سایر ارگان‌ها تعبیه می‌شود، تلاش شده از اجسام مغزی استفاده شود كه سازگار با MRI خواهند بود. به طور مثال امروزه بسیاری از ادوات پزشكی از تیتانیوم ساخته می‌شوند. این فلز نه تنها در انجام MRI مشكلی ایجاد نمی‌كند، بلكه در میدان مغناطیسی هم جابجا نخواهد شد و امروزه، كلیپس‌‌های جدید مغزی، همگی از جنس تیتانیوم هستند؛ حتی سیم‌هایی كه برای ثابت كردن استخوان جمجمه مورد استفاده قرار می‌گیرد، شبیه تیتانیوم هستند و یا مش كه به عنوان پوشش در برخی از نسوج جمجمه استفاده می‌شود از تیتانیوم و یا موادی مشابه ساخته می‌شود.
نكته‌ای كه هنگام انجام MRI باید به آن توجه شود
با توجه به اینكه فرد برای انجام MRI، باید در فضایی تونل مانند قرار بگیرد، برخی افراد هنگام قرار گرفتن در این فضا، دچار نوعی ترس ذاتی از فضاهای بسته می‌شوند كه «كلاستروفوبیا» نامیده می‌شود، انجام MRI در این بیماران باعث مشكلاتی می‌شود كه در موارد بسیار ضروری می‌توان این كار را با روش بیهوشی عمومی انجام داد.
