د‌کتر ریحانه برکتین - متخصص نوزاد‌ان و کودکان
تحریریه زندگی آنلاین : عفونت‌های سیستم عصبی مرکزی، شایع‌ترین علت تب همراه با علائم و نشانه‌های این سیستم در کودکان است. یکی از مهم‌ترین این عفونت‌ها منتژیت باکتریال است که با میزان بالای عوارض حاد و طولانی‌مدت همراه می‌باشد. میزان بروز مننژیت باکتریایی در شیرخواران تب‌دار به قدری زیاد است که باید در تشخیص افتراقی کودکان مبتلا به تغییر سطح هوشیاری و سایر اختلالات عملکرد سیستم عصبی مغزی مد نظر قرار بگیرد. شایع‌ترین علت مننژیت باکتریایی در کودکان بزرگ‌تر از یک‌ماه عواملی مثل استرپتوکوک و نایسریا هست، اما به طور کلی عوامل عفونت‌زا بسته به نوع واکسیناسیون در هر کشور متفاوت است. همچنین در افرادی که دارای بیماری خاص زمینه‌ای مثل ایدز بوده یا مثلا از نظر آناتومیکی دچار اشکالاتی می‌باشند (مثلا فاقد طحال باشند)، ممکن است بیشتر مستعد ابتلا به مننژیت باکتریال باشند. تغییر در سیستم دفاعی میزبان به علت نقایص آناتومیکی یا ایمنی‌زایی همچنین باعث می‌شود عوامل بسیار نادر در این گروه فعال گردد. مننژیت باکتریال اکثر اوقات به دلیل انتشار آن میکروب از یک محل عفونی دور دست در جریان خون صورت می‌گیرد. قبل از بروز علائم مننژیت و یا همزمان آن باکتری در خون در گردش است و منشاء باکتری خون معمولا وجود آن در حلق می‌باشد، البته ممکن است یک دوره طولانی ناقل بودن باکتری‌های متمرکز در حلق بدون بروز بیماری طی شود و یا اینکه به طور شایع‌تر بعد از حضور باکتری در حلق تهاجم سریع آغاز گردد. عفونت ویروسی همزمان یا قبلی مجاری تنفسی فوقانی ممکن است بیماری‌زایی باکتری‌هایی که باعث مننژیت می‌شوند را افزایش دهند. باکتری‌ها سپس از طریق بطن‌های مغزی و پرده‌های مغزی وارد مایع مغزی نخاعی گشته و به درون آن انتشار می‌یابند. از آنجایی که در این مکان عوامل ایمنی‌زایی کمتر است، به سرعت تکثیر می‌یابند.
بیشتر بخوانید:
کاهش علائم سرماخوردگی در کودکان
علائم بالینی
شروع مننژیت حاد دو الگوی غالب دارد، در نوع شدید اما خوشبختانه کمتر شایع آن با شروع ناگهانی و پیشرفت سریع علائم شوک و کاهش سطح هوشیاری همراه است که اغلب ظرف ۲۴ ساعت به سمت کما و مرگ می‌رود. اما در فرم شایع‌تر، قبل از بروز علائم مننژیت چندین روز کودک دچار تب همراه با علائم عفونت سیستم تنفسی فوقانی و یا گوارشی بوده است و بعد از آن نشانه‌های غیر اختصاصی عفونت سیستم عصبی مرکزی مثل تحریک‌پذیری و یا خواب‌آلودگی پیشرونده ظاهر می‌گردد. علائم و نشانه‌های مننژیت مربوط به یافته‌های غیر اختصاصی یک عفونت و تظاهرات تحریک مننژ می‌باشد. علائم غیر اختصاصی عبارتند از تب، بی‌اشتهایی، کاهش تغذیه، سردرد، علائم عفونت دستگاه تنفسی فوقانی، درد مفاصل، درد عضلات، تپش قلب، کاهش فشار خون و علائم پوستی متنوع. از علائم مهم در معاینه تحریک مننژ به صورت سفتی گردن، درد کمر و چند مشخصه دیگر در بالین بیمار می‌باشد، اما این علائم در سنین کمتر از ۱۲ تا ۱۸ ماهگی در کودکان قابل شناسایی نیست و حتی در بزرگسالان ترکیب تب، سردرد و سفتی گردن تنها در ۴۰ درصد موارد مننژیت باکتریال دیده می‌شود. افزایش فشار مایع داخل مغزی خود را با علائمی مثل سردرد، استفراغ، برجسته شدن ملاج در شیرخواران، فلج اعصاب چشمی، افزایش فشار خون همراه با کاهش ضربان قلب، وقفه تنفسی و حالت‌های کما نشان می‌دهد. تشنج به علت التهاب مغز، کاهش خونرسانی به نسج مغز و یا اختلالات الکترولیتی بوده و در ۲۰ تا ۳۰ درصد موارد مبتلا به مننژیت دیده می‌شود. تشنج‌هایی که در چند روز اول بیماری رخ می‌دهند، معمولا برای سیر بیماری اهمیتی ندارند، اما اگر تشنج بعد از روز چهارم به وجود بیاید یا ادامه پیدا کند با پیش‌آگهی ضعیف همراه است. درگیری اعصاب مغزی، مثل اعصاب چشمی، صورت و زبان و شنوایی ممکن است به علت التهاب موضعی باشد. تغییرات وضعیت ذهنی در بیماران مبتلا به مننژیت شایع بوده و ممکن است به علت افزایش فشار داخل مغزی، التهاب مغزی و کاهش فشار خون باشد. تظاهرات بالینی این شرایط عبارتند از تحریک‌پذیری، خواب‌آلودگی و کما. در هر صورت پیش‌آگهی در موارد کما خوب نیست.
تشخیص
تشخیص مننژیت چرکی حاد با بررسی مایع مغزی نخاعی تایید می‌شود که به صورت تیپیک عوامل بیماری‌زا را در رنگ‌آمیزی آن همراه با چند معیار دیگر می‌سنجند. وقتی شک به مننژیت باکتریال وجود دارد، انجام آزمایش بر روی مایع مغزی نخاعی که به اصطلاح LP نامیده می‌شود، بسیار ضروری است و تنها در چند مورد خاص ممکن است ممنوعیت داشته باشد. همزمان آزمایشات خون از جمله کشت خون نیز انجام می‌گردد.
درمان
رویکرد درمانی در بیماران مبتلا به مننژیت باکتریال بستگی به تظاهرات اولیه بیماری دارد. اگر سیر بیماری سریعا پیشرونده باشد، باید در اسرع وقت پس از انجام LP درمان آنتی‌بیوتیکی مناسب و لازم شروع گردد. در بعضی از موارد خاص حتی قبل از انجام LP و قبل از تهیه سی‌تی‌اسکن ممکن است آنتی‌بیوتیک شروع گردد. درمان‌های دیگر مثل نارسایی تنفسی و شوک نیز بموازات درمان آنتی بیوتیکی ضروری است. اما بیمارانی که سیر بیماری در آنها آهسته‌تر باشد و در طی یک دوره چهار تا هفت روز بیمار می‌شوند، ابتدا علائم افزایش فشار داخل مغزی و نقایص سیستم عصبی بررسی می‌شود. در صورت وجود سردرد و یا سایر نشانه‌های افزایش فشار مغزی قبل از انجام LP و سی‌تی‌اسکن آنتی‌بیوتیک درمانی شروع می‌گردد و اگر علائم افزایش فشار داخل مغزی باشد، ابتدا سی‌تی‌اسکن انجام می‌گردد.
بیشتر بخوانید:
اگر کودک به آنفلوآنزا دچار شد چه باید کرد؟
درمان آنتی‌بیوتیکی اولیه
انتخاب اولیه آنتی‌بیوتیک در درمان مننژیت در کودکان و شیرخواران بستگی به مکان زندگی و وضعیت ایمنی و حساسیت آنتی‌بیوتیک‌ها دارد. در این راستا باید داروهایی انتخاب شوند که داخل مایع مغزی نخاعی به حد کافی نفوذ کنند. طول دوره درمان آنتی‌بیوتیکی در مننژیت باکتریال بسته به نوع ارگانیسم مهاجر، علائم و عوارض آن، از ۷ تا ۲۱ روز متفاوت است.
عوارض
در طول درمان مننژیت عوارض حاد سیستم عصبی مرکزی شامل تشنج، فلج اعصاب مغزی، سکته مغزی، فتق مغزی و ایجاد لخته در سینوس‌های وریدی می‌باشد.
پیشگیری
واکسیناسیون و پیشگیری آنتی‌بیوتیکی در افرادی که در تماس با بیمار هستند، دو روش کاهش احتمال مننژیت باکتریال می‌باشند. در دسترس بودن و کاربرد هر کدام از این دو روش بستگی به نوع باکتری خاص آلوده‌کننده دارد.
بیشتر بخوانید:
راهنمای والدین در مورد پیشگیری از آنفلوانزا در كودكان
پیش‌آگهی
درمان مناسب آنتی‌بیوتیک و مراقبت‌های حمایتی میزان مرگ و میر مننژیت باکتریال را پس از دوران نوزادی به کمتر از ۱۰ درصد کاهش داده است. در ۱۰ تا ۲۰ درصد بیمارانی که از مننژیت باکتریال بهبود یافتند، عوارض عصبی تکاملی شدید دیده می‌شود و در حدود ۵۰ درصد بیماران ناتوانی عصبی رفتاری مختصر وجود خواهد داشت. بدترین پیش‌آگهی مربوط به شیرخواران کوچک‌تر از ۶ ماه و یا کودکانی است که در مایع مغزی نخاعی آنها غلظت بالای باکتری دیده شده است. بیمارانی که بعد از چهار روز از شروع درمان دچار تشنج می‌شوند و یا بیمارانی که دچار کما و علائم عصبی در هنگام مراجعه هستند، در خطر بیشتری از نظر بروز عوارض دراز مدت قرار دارند. اما بین طول مدت علائم قبل از تشخیص مننژیت و نتیجه نهایی بیماری رابطه وجود ندارد. شایع‌ترین عوارض طولانی مدت مننژیت شامل از دست رفتن شنوایی و عقب‌ماندگی ذهنی، تشنج‌های مکرر، تاخیر در یادگیری زبان، نقص بینایی و مشکلات رفتاری می‌باشد. کاهش شنوایی حسی عصبی شایع‌ترین عارضه مننژیت باکتریال بوده و معمولا در زمان بروز بیماری وجود دارد. میزان شیوع آن بسته به نوع باکتری مولد مننژیت متفاوت است. از دست رفتن شنوایی همچنین ممکن است به علت التهاب مستقیم عصب شنوایی باشد، لذا تمام بیماران مبتلا به مننژیت باکتریال قبل از ترخیص از بیمارستان یا بلافاصله بعد از ترخیص باید تحت ارزیابی‌های دقیق شنوایی‌سنجی قرار گیرند و در صورت وجود نقص شنوایی ارزیابی‌های مکرر سرپایی ضروری است.
