بررسی علل افسردگی در كودكان و نوجوانان
اختلال افسردگی در هر سنی دیده می‌شود؛ در خردسالان كمتر، در بزرگسالان بیشتر. با افزایش سن، شیوع افسردگی نیز افزایش می‌یابد. شناخت افسردگی در خردسالان امر چندان ساده‌ای نیست غالب تغییرات خلق و رفتار در كودكان نظیر قهر و لجبازی، عصبانیت، بدخلقی، نق زدن و گریستن و غیره كه طبیعی كودكان است ممكن است نشانه‌هایی از وجود افسردگی باشند.
افسردگی در سنین پیش‌دبستانی بسیار نادر است. در كودكان سنین دبستانی شیوع افسردگی عمده را در حدود 2 درصد و در پسران بیشتر از دختران دانسته‌اند. این رقم در نوجوانان به 5 درصد و گاه بیشتر می‌رسد.
شروع افسردگی در كودكان بسیار تدریجی است. كودك ممكن است ماه‌ها و سال‌ها به طور متناوب و زودگذر تغییر خلق دهد و یا حالات ترس و اضطراب ظاهر ساخته. گاه محزون و ملول، و گاه شاد و مسرور باشد. در پاره‌ای از اوقات ممكن است بدقلق و بدعنق بشود و یا تندخویی و بدرفتاری ظاهر سازد. حالات مزبور از آنجا كه عموما خفیف و سبك هستند، مسأله‌ساز نمیباشند اگر هم نظر والدین و اولیای مدرسه را به خود جلب كنند، چون دلیل خاصی برای آنها نمی‌یابند این‌گونه حركات را به حساب «خصوصیات اخلاقی و طبیعت خاص» طفل می‌گذارند.
علائم بیماری:
علائم بیماری در دوره استقرار، فرق اساسی با آنچه كه در افسردگی‌های جوانان و بزرگسالان دیده می‌شود ندارد. سال‌های كودكی و نوجوانی دوران رشد شخصیت است و كودك تا رسیدن به بلوغ مراحل مختلفی را طی می‌كند. لذا اختلال خلق و افسردگی همچون سایر انواع بیماری‌های روانی، در این مراحل به یك شكل نمیباشند، بلكه در هر سنی به مقتضای خصوصیات آن سن، سیمای بالینی رنگ ویژه‌ای به خود می‌گیرد. به طور كلی آنچه در دوره استقرار جلب نظر می‌كند بیش از هر چیز اختلال سلوك و رفتار، علائم جسمانی و همچنین واكنش‌های نابهنجار هیجانی است. كودك افسرده ممكن است بد خوراك، هرزه‌خوار یا كم غذا و در نتیجه لاغر و نحیف شود. ممكن است خواب شب منقطع باشد، ساعات خواب نامرتب شوند، و یا به طور كلی كم خوابی وجود داشته باشد. كودك جنب و جوش ندارد، كم حركت است، كُند عمل می‌كند، بیشتر اوقات در گوشه‌ای كز كرده یا دراز كشیده است.
ممكن است برخلاف حالات مزبور عجول، كم طاقت و كم حوصله باشد. این اطفال عموماً تحریك‌پذیر و عصبی هستند، با بچه‌ها نمی‌جوشند و گوشه‌گیر هستند. ترسو و كم‌جرأت می‌باشند و اعتماد به نفس ندارند. در یادگیری مشكل دارند، تكالیف مدرسه را به درستی انجام نمی‌دهند. به طور متناوب یا دائم از علائم بدنی نظیر سردرد، دل درد، درد اندام، خستگی و غیره شكایت دارند. افسردگی خردسالان با برخی دیگر از اختلالات روانی دوران كودكی و نوجوانی مخصوصاً با اختلال سلوك، اختلال رشد و اختلال نقص توجه بیش فعال كه كم و بیش دارای عالئم مشابهی هستند به سهولت اشتباه می‌شود. از طرفی، كودكی كه هنوز مراحل یادگیری و تكلم را طی می‌كند و انطباق حالات هیجانی (emotions) و احساس‌های (feelings) درونی را با معنای لغات و اصطلاحاتی كه بیانگر حالات مزبور هستند (همچون غمگینی، شادی، لذت، ترس، اضطراب و لغات مترادف آنها)كه هنوز به درستی فرانگرفته و موارد استعمال آنها را كاملا نیاموخته است، توصیف محسوسات دشوار بوده ممكن است نتواند احساسات خویش را به درستی بیان نماید. لذا با مشاهده هرگونه تغییر در حالات هیجانی و سلوك و رفتار یا با مشاهده هرگونه تغییر در عملكرد و در روابط با همسالان و با افراد خانواده، لازم است به دقت درباره احساس اندوه، فقدان احساس شادی و فقدان احساس لذت پرسش به عمل آورد و البته، ناراحتی‌های كودك را آن‌گاه به افسردگی نسبت داد كه حالات فوق‌الذكر به وضوح و به گونه‌ای مداوم وجود داشته باشند.
پرسش‌ها را باید به زبانی انجام داد كه برای كودك مفهوم باشد و برای این كار، مصاحبه را با الفاظ آشنایی همچون «دوست نداشتن»، «خوش نیامدن»، «علاقه نداشتن»، «نخواستن»، «میل نداشتن»، «خوشحال نشدن» شروع كرد و در آخر از لغاتی مانند اندوه، غمگینی، شادی، لذت و غیره استفاده نمود. با همه این احوال در بعضی موارد تشخیص افسردگی را وقتی میتوان قطعی دانست كه درمان‌های ضد افسردگی مؤثر واقع شده عارضه را برطرف كند.
علائم و مشكلات تشخیصی كه شرح داده شد در مورد نوجوانان نیز صادق است. به علاوه فقدان احساس لذت، احساس ناامیدی، كندی روانی- حركتی و احساس گناه در نوجوانان مبتلا به افسردگی شیوع بیشتری دارد. لجاجت و منفی كاری نیز از دیگر علائم شایع است. خلاف كاری، رفتار ضد اجتماعی، پشت پا زدن به آداب و رسوم و قوانین اجتماعی، بد رفتاری و مصرف الكل و مواد مخدر نیز ممكن است نشانههای وجود افسردگی باشند. در بسیاری از آنان مممكن است بی‌قراری، بی‌بند و باری و خشونت دیده شود. نوجوانان با دست زدن به كارهای خلاف و اعمال ماجراجویانه، هیجان‌انگیز و مخاطره‌آمیز گویا به طور ناخودآگاه به دنبال یافتن وسیله‌ای هستند كه آنان را به وجود آورد. بعضی، بیشتر اوقات روز را در اطاق، پشت درهای بسته، نوار موسیقی می‌گذارند و صدای ضبط صوت را تا آخرین درجه بلند می‌كنند.
به طور كلی، اختلال كاركرد، تمام جنبه‌های زندگی روانی- اجتماعی نوجوان را فرا می‌گیرد و روابط او را با اعضای خانواده و با دوستان مختل می‌سازد. وضع تحصیلی تحت تأثیر قرار می‌گیرد و مشكلات و افت تحصیل تقریبا همیشه وجود دارد. مانند افسردگی‌های دوران كودكی، در اینجا نیز علائم بدنی ممكن است از زمره علائم بارز باشند. از طرفی، پر اشتهایی، داشتن ولع برای شیرینی‌جات، اضافه وزن و پرخوابی نیز ممكن است نشانههای وجود افسردگی و در بعضی موارد نشانه پیدایش اختلال خلقی دوقطبی باشد. در اشكال سایكوتیك، این بیماران ممكن است دچار توهم و هذیان بشوند. توهمات بیشتر سمعی هستند و محتوای آنها هماهنگ با خلق افسرده بوده و غالباً به صورت شنیدن صدای واحدی است كه او را لعن می‌كند یا درباره مرگ و خودكشی صحبت می‌كنند.
تشخیص:
ملاك‌های تشخیص با آنچه كه در مورد افراد بالغ گفته شد فرق چندانی ندارد به جز اینكه در خردسالان، خلق غالب مشهود به جای حزن و اندوه، عصبانیت و تحریك پذیری است و همچنین بیماری عمدتا سیری مزمن دارد، شروع افسردگی عمده در كودكان و نوجوانان در بسیاری از موارد تدریجی است. هر یك از دوره‌های افسردگی عمده به طور متوسط در حدود 9 ماه است و اما ملاك تشخیص افسرده خوئی، به جای داشتن سابقه بیماری دو ساله (ملاك تشخیص در بزرگسالان) یكسال كافی است.
در سنین پیش از بلوغ علائم مشخص مانی و هیپومانی دیده نمی‌شود. به این علت تشخیص اختلال خلقی دوقطبی در این سنین میسر نمی‌باشد. برخی، پیدایش خلق متغیر، رفتار پرخاشگرانه متناوب، ضعف توجه و پرتی حواس را در دوران كودكی به اختلال خلقی دوقطبی نسبت می‌دهند. در نوجوانان ملاك‌های تشخیص دوره‌های مانی، هیپومانی طبق DSM- IV- TR نظیر افراد بالغ است. خلق بالا، خود بزرگ‌بینی، افكار پارانوئید، كم خوابی، فشار تكمل و پرحرفی، پرش افكار، بی‌توجهی، حواس پرتی از علائم مشخص بوده و مخصوصا در این سنین ستیزه‌جویی، ماجراجویی، اقدام به كارهای مخاطره‌آمیز، لذت طلبی، مصرف الكل و مواد مخدر كه غالبا مسأله‌ساز می‌شوند شیوع بیشتری دارند. این حالت‌ها معمولا بیش از یك هفته به طول می‌انجامند و در بیشتر موارد لازم می‌شود بیمار را بستری نمود. نوجوانی كه مبتلا به اختلال خلقی دوقطبی شده است، در گذشته وی معمولا حداقل یك دوره افسردگی وجود داشته است.
درمان:
درمان افسردگی در كودكان و نوجوانان امكان‌پذیر و نتیجه‌بخش است. مهم این است كه توجه شود كه افسردگی در سنین پیش از بلوغ هم دیده می‌شود. لذا آن‌گاه كه تغییر خلق و تغییر سلوك و رفتار چه موجه باشند و چه غیرموجه، دوام پیدا می‌كنند و یا آن‌گاه كه برای علائم و شكایات بدنی كودك علت واضحی نتوان یافت، باید ذهن را متوجه افسردگی كرد و علائم و نشانههای این بیماری را جستجو نمود.
برای درمان اختلالات افسردگی در كودكان و نوجوانان، هم از داروهای ضدافسردگی میتوان استفاده كرد و هم میتوان روان درمانی انجام داد. در افسردگی‌های خفیف و متوسط، روان درمانی به منظور تقویت نیروی تطابق، بهبود روابط اجتماعی و حل مسائل و مشكلات بیمار بسیار نتیجه‌بخش است. حضور والدین در بیشتر جلسات روان درمانی به منظور آشنایی با مشكلات فرزندشان و آشنا شدن با راه‌های برطرف كردن آنها و كسب اطلاعات لازم، ضروری است. به علاوه لازم است جلسات جداگانه‌ای نیز با والدین ترتیب داد و درباره مشكلاتی كه خود والدین ممكن است داشته باشند گفتگو كرد. در افسردگی‌های شدید، بعد از بهبود مرحله حاد، كودك احتیاج به حمایت و راهنمایی دارد و لذا روان درمانی در این موارد برای تقویت نیروی اعتماد به نفس، بهبود روابط اجتماعی و بالا بردن سطح عملكرد بسیار مفید است.
در مورد دارو درمانی، میان داروهای ضدافسردگی، گروه داروهای SSRI بر سایر داروها ارجحیت دارد. این داروها بهتر تحمل می‌شوند و عوارض جانبی آنها خیلی كمتر است. مقدار داروی مصرفی روزانه در كودكان كمتر از مقدار معمول در بالغین است، ولیكن در نوجوانان میتوان همان مقادیری را به كار برد كه در بالغین به كار برده می‌شود. داروهای سه حلقه‌ای را باید با احتیاط، از مقدار كم شروع كرد و به طور خیلی تدریجی بر مقدار آن افزود. در تمام مدت درمان، بیمار را از لحاظ تغییر فشار خون، عملكرد قلب و آریتمی كه گاهی ممكن است خطرساز باشند تحت نظر داشت و همچنین مراقب پیدایش سایر عوارض بود. اختلال خلقی دوقطبی در كودكان و نوجوانان را میتوان با لیتیوم به خوبی درمان نمود.
