دكتر محمدرضا نوروزی
جراحی هرگز خط اول درمان بی اختیاری استرسی زنان نمی باشد. دلایل بی‌اختیاری استرسی متعددند و نواقصی كه اتفاق می‌افتند نیز تماما توسط بررسی‌ها و آزمایشات پاراكلینیكی كشف نمی‌شود. درمان‌هایی مانند مصرف استروژن، ورزش‌های عضلات كف لگن، استفاده از Pessaries. الكتروفیزیوتراپی، رد بی‌اختیاری motor urgency تقدم بر جراحی بی اختیاری استرسی دارد.
در بعضی موارد Duloxetion به‌عنوان مهار‌كننده جذب مجدد سروتونین- نور ادرنالین ممكن است انتخاب اول دارویی حداقل برای مدتی باشد.
بیماران باید در مورد موفقیت جراحی آگاه شوند و بدانند كه با انجام آن ضرورتا كنترل كامل ادرار نمی باشد و چه بسا بهبودی نیز موفقیت محسوب می‌شود.
بعد از شكست درمان‌های محافظه‌كارانه، جراحی به بیمار پیشنهاد می‌شود ارزیابی قبل از عمل، تعیین شدت بی اختیاری، جراحی‌های قبلی، اثرات درمان محافظه‌كارانه، اختلالات ارولوژی و ژنیكولوژی همراه، تاریخچه مصرف داروها را نیز شامل می‌شود و به موارد زیر هم بیشتر باید توجه كرد.
- اثر استروژن كافی روی واژن و پیشابراه
- رد عفونت ادراری
- رد colpitis
- بیماری‌های التهابی پوست ناحیه پوبیس وجود نداشته باشد.
- سونوگرافی پرینه ال جهت بررسی آناتومی. ندرتا بررسی رادیولوژیكی یا MRI نیاز است
- رد بد خیمی‌های ژنیكولوژی
- بررسی اندیكاسیون‌های كولپورافی و هیستركتومی همزمان
- در موارد بی اختیاری مختلط تمام علل باید بررسی urgency شود و ابتدا درمان دارویی انجام می‌شود در صورتی كه این اقدام ناموفق باشد پاسخ به این سؤال كه آیا یك اختلال می‌تواند باعث شروع علائم urgency شود ضروری است.
مشكل‌ترین مساله در مواردی كه نیاز به جراحی است انتخاب نوع تكنیك عمل است انتخاب درست اغلب تعیین‌كننده موفقیت یا برعكس شكست درمان و ایجاد عوارض جانبی روش انتخابی است.
مهمترین فاكتورها در درمان جراحی بی اختیاری
- تحرك (موبیلیتی) پیشابراه و گردن مثانه
- پرولاپس (ترول) واژینال همزمان: خط وسط قدامی، دیفكت قدامی لترال، دیفكت سنترال، دیفكت خلفی
- دیفكت فیكساسیون پارایوترال (paraurethral )
- نقص اسفنكتر داخلی (intrinsic) (ISD )
- قیفی شدن گردن مثانه
- شلی واژن زیر پیشابراه (homock )
- عمل قبلی بی اختیاری ادراری
- جراحی قبل ژینكولوژی
- تمایلات بیمار
توصیه‌ها
- مطالعه اورودینامیك شامل سیستومتری جهت رد بی اختیاری ادراری urgency
- پروفایل‌های استرسی و استراحت پیشابراه جهت مونیتورینگ ساده تر بعد از عمل. اندازه‌گیری فشار لیك والسالوا نیز ممكن است مفید باشد.
- مشاهده و لمس واژن و كف لگن شامل تست استرس (معاینه با مثانه پر)
- سونوگرافی از كلیه‌ها، شكم و پرینه جهت معاینه حركت، موقعیت و قیفی شدن گردن مثانه
- واكنش كف لگن به مانورهای استرسی و فشاری
- با توجه به اینكه ویدئواوردینامیك در تمام مراكز وجود ندارد به همین خاطر روش استاندارد در تشخیص بی اختیاری ادراری قبل از جراحی محسوب نمی شود اما به هر حال در بسیاری از موارد اوردینامیك معمولی همراه با سونوگرافی خوب و استاندارد پرینه‌آل یا سیتوگرام لترال اطلاعات كافی را به ما می‌دهد.
- چون MRI یك ارزیابی پیچیده و گران می‌باشد باید محدود به مواردی شود كه یافته‌های آن انجام پروسیجر را الزامی می‌كند در حالی كه از نظر كلینیكال و سونوگرافی امكان بررسی آن وجود ندارد.
بی‌حسی
آنستزی لوكال برای اسلینگ‌های رتروپوبیك یا ترنس ابتراتور بویژه وقتی كه نیاز به تست سرفه حین عمل می‌باشد كافی است. غیر از این موارد آنستزی اسپاینال، اپی دورال و بیهوشی عمومی قابل انجام است. برای روش ترنس ابتراتور كه بطور متوسط حدودا 8-6 دقیقه در دست جراح با تجربه به اتمام می‌رسد اسپاینال یا اپی دورال بیش از نیاز می‌باشد و Sedation كافی است. برای Burch یا اسلینگ آنستزی ژنرال یا اسپاینال هر دو امكان‌پذیر است.
توصیه‌های درمانی بعد از عمل:
- اگر درن در فضای رتزیوس وجود دارد یا پك واژینال تعبیه شده باشد روز دوم بعد از عمل خارج می‌شود.
- شروع ادرار كردن در روزهای سوم الی پنجم امتحان می‌شود
- كاتتر سوپراپوبیك در صورتی كه حجم ادرار باقی مانده بعد از عمل كردن كمتر از 50 سی‌سی باشد خارج می‌شود
- سونوگرافی از كلیه‌ها قبل از ترخیص
- استفاده از استروژن بصورت لوكال (5/0 گرم استریول 2 بار در هفته) حتی در مواردی كه سابقه كانسر پستان وجود دارد برای تمام عمر.
- حداقل 6 هفته بعد از عمل از فعالیت‌های سنگین باید دوری كند.
- دوری از فعالیت‌های زناشویی بر اساس وضعیت ترمیم واژن بین 2 تا 4 هفته
تحرك (موبیلیتی) گردن مثانه و پیشابراه یقینا مهمترین حالت در ارزیابی قبل از عمل به منظور انتخاب صحیح و كاهش عوارض جراحی (انسداد، رتانسیون، ارجنسی) می‌باشد. تصویر برداری جهت تعیین این حالت بسیار مفید است. سونوگرافی پرینه‌آل. سیستوگرام لترال ، MRI دینامیك ارزیابی خوبی از موبیلتی گردن مثانه در زمان زور زدن می‌باشد.
