زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

نمي‌توان بيمارستاني را در نظر گرفت كه از نظر علمي بسيار در سطح بالا، ولي از نظر خدمات درماني به بيماران در حد پايين باشد، آن موقع اساساً اطلاق نام بيمارستان به آن مركز بايستي مورد تجديدنظر قرار گيرد. زيرا به هر صورتي، اصلي‌ترين وظيفه بيمارستان خدمت‌رساني است، گرچه به روز نگهداشتن زمينه‌هاي علمي اين خدمات، بسيار سخت‌تر از خود خدمت نمودن باشد. آنچه از اين مقدمه منظور ماست توجه به اين نكته است كه گرچه، ارزش علمي يك بيمارستان قديمي بسيار بالا باشد و ارزش‌هاي ديگري از جمله تاريخي، فرهنگي، آموزشي و حتي اقتصادي نيز بر آن متصور باشيم ليكن وقتي بيمارستاني به دليل قدمت ابزار منقول و غيرمنقول فيزيكي، از دادن خدمات به روز و ايمن و مطابق با مقتضيات زمان عاجز باشد، آيا مصلحت جامعه در اتخاذ تصميمات مناسب، مثلاً توقف فعاليت، موضوعيتي براي طرح دارد يا خير؟
به نظر مي‌رسد چنانچه متوليان امور درماني كشور و نيز سرمايه‌گذاران بخش درمان (اعم از دولتي و خصوصي و متفرقه) و از همه مهم تر بيماران و مصرف‌كنندگان اصلي، بتوانند وجه تمايز موضوع را درك و نسبت به آن حساس و سخت‌گيرتر باشند، مطمئناً خود به خود و به مرور زمان اين موضوع نهادينه خواهد شد. شايد به همين دليل باشد كه بيمارستان‌هاي قديمي نيز به طور دايم سعي در به روز نگه‌داشتن امكانات خود دارند. اگرچه اين موضوع در امورات مديريتي، آموزشي، دكوراسيون، حتي تجهيزات پزشكي مي‌تواند با اندكي هزينه قابل حصول باشد، ليكن در بخش ساختمان و سازه و تاسيسات به دلايل مختلف از جمله مشكلات اقتصادي، فني، زمان‌بر بودن و از همه مهم‌تر الزام به توقف فعاليت درماني تا احداث سازه جديد، كمتر محقق شده و اساساً به غير از چند بيمارستان بزرگ عموماً دولتي، كه با زمين و محوطه خوب امكان توسعه همزمان را دارند، متأسفانه در مورد بيمارستان‌هاي كوچك، به دليل محدوديت در املاك مجاور، و عدم امكان احداثات موازي با ساختمان‌هاي موجود موضوع با نقض غرض به شكل غلطي دنبال و با تغييرات مداوم فضاها و پرداخت هزينه‌هاي سنگين بازسازي نه تنها مشكلي را حل نخواهد نمود بلكه به تفصيل مطالبي آتي، دايماً مشكلات ساختماني بيشتر و خطرناك‌تر گرديده و كل موضوع را زير سوال اساسي خواهد بود. اين مقاله به نمونه‌هايي از اين مشكلات و خطرات در جهت آگاه‌سازي و تبيين تخصصي معضل مي‌پردازد در ادامه راهكارهايي در جهت اين معضل مطرح خواهد شد.
بخش اول: تغيير استانداردهاي درماني و الزام در بازنگري بخش‌هاي مختلف بيمارستاني
علم پزشكي دائماً در حال پيشرفت بوده و استانداردهاي درماني هم به تبع آن در حال تغيير مداوم مي‌باشد. تجهيزات پزشكي نيز با سرعتي باور نكردني در حال تغيير و دگرگوني اساسي است و همگي اينها الزاماتي را بر مقوله فضاي درماني ديكته مي‌نمايد. به خصوص بخش‌هاي اساسي و مادر در بيمارستان‌ها نظير اطاق‌هاي عمل،  CCU، ICU، بخش استرليزاسيون مركزي، اورژانس، و دپارتمان تصويربرداري و حتي هتلينگ و فضاهاي پشتيباني نظير رختشويخانه، نيز دچار تحولات اساسي شده به طوري كه مي‌توان مدعي بود استانداردهاي امروز با موازين علمي دو دهه قبل، اختلافات فاحش و بعضاً معكوس دارند. خوشبختانه با تدوين برنامه ملي ارزشيابي بيمارستان‌هاي عمومي كشور و عملياتي كردن دستورالعمل‌هاي خوب و تقريباً جامع دفتر ارزشيابي ضوابط و استانداردهاي درماني وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشكي، به صورت آهسته ولي پيوسته، كم‌كم اين الزامات به بيمارستان‌ها به خصوص بيمارستان‌هايي كه همانند بخش خصوصي هزينه دريافت مي‌نمودند، ابلاغ، و با ترفندي كاملا علمي و عملياتي، خيلي از نقاط اجباري، شناسايي و از ريشه اين مشكلات به تدريج حل گرديد. ليكن به مروز همين استانداردهاي خوب، علي‌رغم محسناتي كه در بخش‌هاي ديگر بيمارستاني نظير نيروي انساني آموزش تجهيزات و ... داشته است در بخش ساختمان و ابنيه به دليل سطحي عمل كردن مضامين آن و يا عدم تسلط بر دانش تخصصي ساختمان و يا به كارگيري مهندسين مشاور غيرمجرب در بعضي از بيمارستان‌ها به‌ويژه بيمارستان‌هايي كه امكانات ساختماني كمتري دارند، تبديل به يك معضل بزرگ‌تر و بحراني‌تر شده است كه از درون ساختار بيمارستان‌هاي قديمي را نشانه گرفته و در حال اضمحلال آن مي‌باشد. بعضي مديران بيمارستان‌هاي قديمي كشور ما، به خصوص شهر تهران و علي‌الخصوص بيمارستان‌هاي كمتر از 150 تختواني چنان به جان پيكر نحيف و فرسوده و بعضاً غيرقابل اعتماد بيمارستان‌هاي قديمي و صرفاً براي كسب نمرات بيشتري از بازرسين تيم‌هاي نظام ارزشيابي در اين برنامه ملي، افتاده‌اند كه گويي اصلا يادشان رفته است بررسي نمايند سن ساختمان چند سال است و اين ابنيه در چند دهه قبل و برابر چه سطحي از استانداردهاي ساخماني ساخته شده‌اند. آماري از خلاصه‌ترين تحليل‌‌ها نشان مي‌دهد كه در حال حاضر حداقل 70% از بيمارستان‌هاي ما قدمتي بيش از سي‌و‌اندي سال دارند و اگر بدانيم اولين آيين‌نامه طراحي ساختمان‌ها در برابر زلزله (همان آيين‌نامه 2800 مربوط به كمتر از 18 سال قبل بوده، پس اصولاً سازه ساختمان اين تعداد بيمارستان قابليت طرح و گفتگو براي بحث مقاومت در برابر زلزله را ندارند، تازه اگر چنانچه سال بهره‌برداري به ثبت رسيده اين بيمارستان‌ها را با سال اجراي استراكچر آنها يكي بدانيم و در نظر نگيريم كه حداقل بين 5 و حتي مواردي تا 17 سال هم بين اجراي استراكچر و افتتاح و بهره‌برداري رسمي بيمارستان فاصله زماني وجود دارد. در چنين اوضاع و احوالي و با چنين سازه‌هايي و چنين استقامتي، تغييرات ساختاري و ساختماني و بزرگ و كوچك كردن درب و ديوار و پنجره و سرويس و كف و سقف و ... براي جابجايي فضاهاي داخلي بيمارستان‌هاي قديمي، بلاي خانمان‌سوزي است كه ظرف اين چند سال اخير بيمارستان‌هاي قديمي را محاصره و ضمن اضمحلال آنها از درون، امنيت انبوه سرمايه‌هاي مالي، تجهيزاتي، انساني، و مهم‌تر از همه، جان سرمايه‌هاي علمي ما (متخصصان علوم مختلف) را نشانه گرفته است.
بازرسان جوان طرح ارزشيابي بيمارستان‌ها نيز برعكس بازرسان قديمي و پرتجربه، بر اين طبل بيشتر مي‌كوبند و يكسره دستور جابجايي و تغيير و تحول در ساختمان‌هاي فرسوده را مي‌دهند چرا كه قاطعيت جواني و سن و تجربه تخصصي ايشان نيز اجبار در ايجاد زرق و برق ظاهري را بر استحكام استراكچر و سازه ترجيح داده و انتظاري غير از اين را هم محكوم مي‌نمايد. فاجعه آنجاست كه هيچ ارگان و نهاد و وزارتخانه و اداره‌اي غير از ايشان نيز اين دستورات را چك نكرده و حتي شهرداري‌ها نيز به دليل داخلي بودن تغييرات و تخصصي بودن موضوع، هيچ نوع نظارتي در اين راستا نداشته و ندارند. به اميد مدنظر قرار گرفتن اين هشدار تخصصي و براي تبيين علمي اين مشكلات، بعضي از مصاديق اين تغييرات را بشرح ذيل طرح مي‌نماييم:
مشكلات در بازسازي محل بخش‌هاي ويژه و اطاق‌هاي عمل:
در دستورالعمل‌ها و استانداردهاي جديد ابلاغي بسياري از مشخصات اطاق‌هاي عمل و بخش‌هاي ويژه تغييرات اساسي نموده است؛
بعضي از اين موارد عبارتند از: تغييرات در ابعاد و اندازه‌ها و استاندارد جديد الزامي فضاها نظير فاصله تخت هاي ريكاوري و ICU و CCU تعداد تخت هاي ريكاوري و ICU و CCU ابعاد اطاق‌هاي عمل و ...
- تغييرات در سيكل ورود و خروج كار تميز و كار كثيف- الزام در استفاده از مصالح جديد در نازك‌كاري‌هاي كف و بدنه- توسعه فضاي پشتيباني تخصصي بخش‌هاي ويژه نظير تريدمنت ايزوله رست...- توسعه اختصاصات تجهيزاتي فضاهاي ويژه- تغييرات در نوع و تعداد و محل وسايل گرمايشي و سرمايشي- تغييرات در تعداد و محل و ابعاد سرويس‌هاي بهداشتي اسكراپ‌ها تي‌شورها سينك‌هاي تخليه ساكشن‌ها و ... – اضافه كردن تجهيزات پزشكي جديد و ... .
به همين دليل نوعي الزام در تغيير فضاها و بازسازي كلي در اطاق‌هاي عمل و اي‌سي‌يو و سي‌سي‌يو بيمارستان‌ها به وجود‌ آمده است و تقريباً بيمارستان سي‌ ساله‌اي در كشور نداريم كه اين تغييرات را در فضاهاي خود و صرفاً جهت حفظ و يا ارتقاء نمرات ارزشيابي انجام نداده باشد.
از طرفي اصل تغيير فضاهاي درماني غيرقابل اجتناب است ولي در سازه‌هايي كه پيش‌بيني اين تغييرات در بارگذاري‌هاي طرح اوليه بوده باشد. لذا معضل اساسي در حال حاضر تغييراتي است كه به سبب آن سازه‌‌هاي اين بيمارستان‌هاي قديمي را دچار مشكل بنمايند. تازه اگر اين ساختمان‌هاي قديمي را داراي سازه و استراكچر محسوب نماييم زيرا اكثر آنها فقاد يك قاب سازه‌اي بوده و صرفاً با ديوارهاي بار بر تحمل بارهاي عمودي را داشته و تحليلي براي بارهاي جانبي براي آنها متصور نيست. به همين دليل مشكلات ذيل در بيمارستان‌هاي قديمي كشور به شدت جلب توجه مي‌نمايد:
1- در بحث اطاق‌هاي عمل به صورت ناخواسته بعضي مديران بيمارستان ها با استفاده از استادكاران تجربي و يا مهندسين جوان و بدون رعايت موارد تحليل سازه‌اي به دليل تغييرات ذكر‌شده در بالا و افزايش حجم و وزن وسايل و تجهيزات و تغييراتي كه در نازك‌كاري‌هاي كف و بدنه به وجود مي‌آورند موجب مي‌گردند جرم و وزن امروز اين طبقه با جرم و وزن طبقه در زمان طراحي دچار اختلاف شده و به همين دليل در محاسبات ايستايي سازه مركز ثقل و مركز جرم سازه در زمان حال بر هم منطبق نبوده و به همين دليل خيلي ساده در زلزله‌ها توان ايستايي ساختمان برابر معيارهاي منظورشده در محاسبات اوليه، طراحي عمل ننموده و جواب مثبت نخواهد داد.
2- همچنين در بحث ICU و CCU نيز به دليل تغييرات جديد و توسعه ميداني اين بخش‌ها و الزام به افزايش وسعت سالن‌ها با تجويزهاي غيركارشناسي مبني بر داشتن تيغه‌هاي موجود و بارگذاري‌هاي جديد و تغييرات تأسيساتي ضمن وجود مشكل بالا (تغيير مركز ثقل و مركز جرم سازه) مشكل ديگري به نام ايجاد طبقه نرم نيز متولد خواهد شد. طبقه نرم به صورت ساده معضلي است كه با برداشتن تيغه‌ها و ديوارهاي يك طبقه از يك ساختمان عمودي به وجود خواهد آمد و آن طبقه در مقابل طبقات بالايي ديگر يكنواختي و نظم و تكرار ديوارها را ندارد. اين امر موجب مي‌گردد در مقابل بارهاي وارده به خصوص بارهاي جانبي طبقه مذكور به عنوان ضعيف‌ترين حلقه زنجير كمترين مقاومت را داشته و خطر پرس شدن آن تا 70% بيش از حد معمول مطرح گردد.
3- يكي ديگر از معضلات اين تغييرات بر هم زدن نظم و تقارن پلان طبقات مي‌باشد. هر چه‌قدر شكل و پلان و ارتفاع طبقات ساختمان منظم‌تر و حول محورهاي فرضي متقارن‌تر باشد آن ساختمان در مقابل بارهاي وارده به خصوص زلزله‌ مقاوم‌تر است. متأسفانه تنها چيزي كه در تغييرات ساختمان بيمارستان‌هاي قديمي به آن توجه نمي‌شود همين مسأله بوده و با كمي دقت در اين بيمارستان‌ها كاملاً مشخص است كه با تغييرات مداوم در طول زمان بهره‌برداري ديگر هيچ نوع تقارن و نظمي در پلان طبقات اين بيمارستان‌ها چه در سطح افقي و چه در سطح عمودي باقي نمانده است.
4- به دليل تغييرات معماري در طبقات تغييراتي در تأسيسات اين طبقات به وجود مي‌آيد كه خود منشأ مشكلات ديگري خواهد بود. تغيير در مسير لوله‌هاي فاضلاب تغيير در سيركولاسيون هوا و حجم و ميزان آن تغيير در ميزان گرمايش و سرمايش مورد نياز و عدم همخواني آن با طراحي اوليه و حجم‌هاي بنا در آن زمان... باعث مي‌شود سيستم تأسيساتي دچار نقص گرديده و نقصان در سير كولاسيون هوا و نيز دماي غيرمطلوب و همچنين گرفتگي‌هاي دوره‌اي فاضلاب‌ها و ... از عوارض آن خواهد بود.
5- احداث سرويس‌ها و فضاي پشتيباني جديد براي آي‌سي‌يو و سي‌سي‌يو نيز موجب بر هم زدن محاسبات در بارگذاري‌هاي اوليه در سقف آن منطقه شده و مشكلات عملكردي را در زمان وقوع بارهاي جانبي حادث خواهد نمود.
6- اكر اين تغييرات بعضا، غيراصولي در مرحله اجرا غيراصولي‌تر هم عملياتي شده و مشكلات خاص خود را دارند مثلاً به دليل سرعت در كار و يا رعايت نظافت و يا عدم ايجاد سر و صدا و نيز جلوگيري از گرد وخاك؛ معمولا استادكاران تجربي كه مدت‌ها در بيمارستان‌ها جا هم خوش كرده‌اند به بهانه بيمارستان بودن از كنده‌كاري طفره رفته و بارهاي مرده قبلي را برنداشته و تغييرات نازك‌كاري در كف و بدنه را روي همان سطوح قبلي انجام و موجب افزايش مضاعف بار مرده‌ي ساختمان مي‌شوند (حتي تا 5 لايه نازك‌كاري روي هم در كف اين بيمارستان‌ها ديده شده كه هر كدام يادآور مصالح زمان خاصي مي‌باشد).
ادامه از صفحه4
مشكلات در بازسازي هتلينگ بيمارستان‌ها:
هتلينگ بيمارستان تابلوي بيمارستان محسوب مي‌شود. بيمار از آنچه كه در درون اطاق عمل با وي رفتار مي‌شود اطلاع و آگاهي ندارد و كيفيت و سطح آن برايش نامشخص و نامانوس مي‌باشد ليكن دكوراسيون و معماري و خدمات جانبي اطاق بيمار و سرويس پرستاري در هتلينگ و سطح خدمات كاخداري در آن براي وي و همراهانش مدنظر و براي تيليغات بيمارستان و جلب رضايت بيماران بسيار تعيين‌كننده مي‌باشد. به همين دليل عموماً بيمارستان‌هاي بخش خصوصي در اين زمينه موفق‌تر از بيمارستان‌هاي دولتي هستند گرچه شايد در تجهيزات و امكانات اطاق‌هاي عمل و ... بيمارستان‌هاي دانشگاهي و دولتي جلوتر و مجهزتر از بيمارستان‌هاي قديمي بخش خصوصي باشند به هر حال بيمار با هتلينگ و زيبايي‌هاي محل اقامتش در طول دوره درمان بيمارستان را در خاطر خواهد سپرد. در اين باب بعضاً بيمارستان‌ها به‌ويژه بخش خصوصي از برنامه‌هاي رازشيابي وزارت بهداشت و درمان نيز جلوتر و پيشگام‌ترند و به همين دليل اتفاقاً خوب است وزارت مذكور از همين دريچه الزامات ساختماني و سازه‌اي را به آنان ديكته و مبناي محاسبات را برعكس رفاهيات با اختصاص نمرات بيشتر به امنيت و پايداري سازه سوق دهد. در بازسازي هتلينگ بيمارستان‌هاي قديمي به صورت تيتروار مشكلات ذيل وجود دارد:
1- تمامي بيمارستان‌ها درصدد تغيير و مدرن كردن وضعيت معماري اطاق بيمار بوده و با ايجاد سرويس‌اي اختصاصي در هر اطاق سعي در جلب نمرات نظام ارزشيابي بيمارستان‌ها همراه با جلب نظر بيماران دارند. اين خواسته به حق و منطقي در صورتي كه در كل ساختمان و سازه ايجاد مشكل نكند. قابل ارزش و قابل اجراء خواهد بود ليكن در ساختماني كه بيش از سي سال از عمر آن گذشته است، ايجاد سرويس بهداشتي براي هر اطاق و يا كوچك كردن سالن‌هاي بستري قبلي و ايجاد اطاق‌هاي كوچك خصوصي با سرويس‌هاي مجزا موجب برهم زدن يك دستي و تقارن پلان طبقات تغييرت مركز ثقل و مركز جرم سازه ايجاد طبقه پر ديوار در مقابل طبقات زيرين كم‌ديوارتر و ... مي‌گردد كه اثرات آن در بالا مطرح گرديد. 2- در بازسازي و توسعه‌ي هتلينگ بيمارستان‌هاي قديمي به صورتي غيركارشناسي از فضاي طره‌ها (بالكن‌ها) استفاده مي‌شود كه به موازات مشكلات ديگري را به سازه وارد مي‌دارد.
در مقوله هتلينگ براي بكارگيري تكنيك‌هاي سبك‌سازي نخست بايد به مسئله اول علل سنگين شدن وزن ساختمان توجه كافي شود پس از شناخت اين علل و عوامل بايد جهت حذف يا به حداقل رساندن تأثير آنها و وزن تمام شده ساختمان تلاش نمود.
بخش دوم: روش‌هاي كاربردي در ايجاد سازه سبك
سبك‌سازي:
روش‌هاي سبك‌سازي ساختمان به طور عمده به دو دسته تقسيم مي‌گردند: سبك كردن اجزاي باربر ساختمان، سبك كردن سازه ساختمان
بخش عمده‌اي از مباحث مربوط به سبك‌سازي و تكنيك‌هاي رايج در مورد دستيابي به وزن مناسب ساختماني را در برمي‌گيرد كه شامل: شناخت مصالح سبك رايج در صنعت ساختمان (در داخل و خارج كشور) و تكنولوژي استفاده از آنها، معيارهاي ارزيابي ميزان كارايي اين مصالح به عنوان مصالح سبك و ميزان تأثير به كارگيري مصالح نو در كاهش وزن ساختمان هزينه و زمان مورد نياز اجرا است.
مصالح سبك: مصالح سبك در يك تقسيم‌بندي كلي به سه دسته تقسيم مي‌شوند: مصالح سبك سازه‌اي، مصالح سبك غيرسازه‌اي، سيستم‌ها
در اينجا به طور اختصار به شرح برخي از اين مصالح مي‌پردازيم:
بتن سبك: يكي از مصالح مهم و كارآمد در صنعت ساختمان مدرن است و داراي كاربردهاي متنوعي مي‌باشد. قاب‌هاي ساختماني چند منطقه و ديوارهاي جداكننده و سقف‌هاي پوشاننده، عناصر پيش تنيده و پس‌تنيده و بقيه اجزا از جمله اين موارد هستند در بسياري از موارد فرم‌هاي معماري از تلفيق‌شده طرح‌هاي عملكردي مي‌تواند به آساني و بهتر از هر مصالح ديگر به‌وسيله بتن سبك حاصل شود. بكارگيري بتن سبك به عنوان يك نوع از مصالح ساختماني نوين ضمن كاهش بار مرده ساختمان سرعت بسياري زيادي در اجرا به وجود مي‌آورد. مزاياي استفاده از بتن سبك سازه‌اي عبارتست از: برخورداري از امتياز سرعت در نصب، انطباق با هر نوع نقشه ساختماني، وزن كم، مقاومت زياد و به صرفه مي‌باشد (بتن مصرفي در ديوارهاي غير باربر)
مصارف تيرآهن را حذف كرده يا به حداقل ممكن كاهش مي‌دهد و انرژي مصرفي اوليه آن 10 درصد آجر هم حجم خود است. (بتن سبك سازه‌اي)
داراي خاصيت ويژه‌اي از نظر ايزولاسيون در برابر حرارت و صداست. (بتن‌هاي عايق حرارتي)
بتن سبك را مي‌توان از لحاظ هدف از كاربرد آن به سه دسته كلي تقسيم كرد: بتن سبك‌سازه‌اي، بتن سبك مورد مصرف در واحد، بتن غيرسازه‌اي (بتن عايق‌بندي و جداكننده)
همانطور كه اشاره شد مصالح سبك بتني در كاهش وزن ساختمان اثر چشمگيري داشته و در موارد سازه‌اي، نيمه‌سازه‌اي و غيرسازه‌اي مورد استفاده قرار مي‌گيرند. استفاده از مصالح سبك ممكن است باعث كاهش هزينه تمام شده ساختمان نيز شود همانطور كه استفاده از مصالح سبك بدون در بر داشتن هزينه اضافي مي‌تواند نقش مناسبي در عايق‌سازي حرارتي ساختمان ايفا كند.
مصالح سبك صنعتي: يكي ديگر از روش‌هاي سبك‌سازي ساختمان‌ها كاهش وزن تيغه‌هاي باربر در ساختمان است. يكي از روش‌هاي نيمه پيش‌ساخته روش ساخت و ساز به كمك پانل‌هاي ساندويچي پيش‌ساخته تردي را مي‌توان نام برد كه با نام‌هاي تجاري مختلف از قبيل: پوماسپ و سيلانوبا اين روش تا دو طبقه ساختمان با استفاده از باربري قطعات مورد نظر ساخته مي‌گردد.
پانل‌ها به دو گروه تقسيم مي‌شوند: سازه‌اي، غيرسازه‌اي
پانل‌هاي سازه‌اي در موارد سازه‌اي و غيرسازه‌اي بكار برده مي‌شود. پانل‌هاي ديوار علاوه بر اين كه جداكننده فضاهاي معماري هستند نقش ديوار باربر قائم و ديوار برشي در برابر بارهاي جانبي را هم ايفا مي‌كنند. بنابراين عمولا در اين‌گونه سازه‌ها اسكلت فلزي يا بتني وجود ندارد و ساندويچ پانل به دليل شكل خاص خود از ظرفيت باربري بالايي برخوردار است. و نيز از پانل‌هاي غيربار بر در ساختمان علاوه بر كاهش وزن مزايايي از قبيل يكپارچه بودن تيغه‌ها با سازه در برابر بارهاي جانبي را داراست.