دكتر امیرهوشنگ احسانی؛ متخصص پوست و مو؛ عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشكی تهران
ملانین در ملانوسیت‌ها تولید شده و در ملانوزوم‌های كراتینوسیت‌ها ذخیره می‌شود. تعداد، محتوای ملانین و جای‌‌گیری این سلول‌های ملانیزه (در كنار هموگلوبین‌های حامل اكسیژن یا بدون اكسیژن) در تعیین رنگ پوست كمك می‌كند. ملانوزوم‌ها حاوی آنزیم تیروزیناز هستند.
در ساختار این آنزیم مس به كار رفته است. در سنتز ملانین این آنزیم واكنش‌های تبدیل ال- تیروزین به ال- دوپا، ال- دوپا به ال- دوپا- كینون را كاتالیز می‌كند. بیماری ملاسما اختلال در این سیستم رنگدانه‌ای است كه منجر به یك هایپرملانوزیس در پوست صورت می‌شود كه به صورت قهوه‌ای یا قهوه‌ای خاكستری غیرطبیعی نمایان می‌شود.
اگر چه این عارضه ممكن است در هر دو جنس و هر نوع پوستی بروز نماید اما به‌طور معمول در زنان و در افرادی كه تمام سطح پوست آنها تیره‌تر است (Fitzpatricks، پوست‌های نوع IV تا VI) به‌ویژه كسانی كه در مناطقی زندگی می‌كنند كه تابش شدید UV وجود دارد مثل Hispanic/Latinos، آسیایی‌ها و آفریقا- آمریكایی‌ها، این عارضه بیشتر تظاهر می‌كند.
گسترش تظاهرات معمولا به آهستگی و به‌طور قرینه می‌باشد كه ممكن است سال‌ها طول بكشد. علایم در تابستان‌ها بدتر شده و در زمستان‌ها بهتر می‌شود. گاهی واژه كلوآسما به جای ملاسما به كار برده می‌شود. كلوآسما نیز نوعی هیپرپیگمانتاسیون است كه در اثر بارداری یا تغییرات هورمون‌های رحمی یا تخمدان بروز می‌كند. به هر حال می‌توان عوامل مختلفی را به عنوات علت ملاسما در نظر داشت.
شایع‌ترین عوامل ایجادكننده ملاسما
شایع‌ترین عوامل ایجادكننده ملاسما عبارتند از: استعداد ارثی، بارداری، استفاده از داروهای ضدبارداری خوراكی ، نقایص غدد درون‌ریز، هورمون‌درمانی و قرار گرفتن در معرض نور UV، علاوه بر عوامل ذكرشده، فرآورده‌های آرایشی و داروهای حاوی مواد فوتوتوكسیك (برای مثال داروهای ضد تشنج) نیز می‌توانند به ملاسما مربوط باشند. Wolf و همكارانش علت برخی انواع ملاسما را هیجانات روحی می‌دانند چرا كه استرس می‌تواند هورمون تحریك‌كننده ملانوسیت را آزاد كند.
ملاسمایی كه در اثر بارداری رخ می‌دهد و تحت عنوان ماسك بارداری نیز شناخته می‌شود ممكن است طی چند ماه پس از زایمان برطرف شود و نیازی به درمان نداشته باشد. مواردی نیز وجود دارد كه اختلال برای مدت نامحدودی باقی می‌ماند. ملاسمای ناشی از بارداری ممكن است به علت افزایش هورمون‌های جفت، تخمدان و هیپوفیز باشد.
همچنین افزایش هورمون تحریك‌كننده ملانوسیت، استروژن و پروژسترون با افزایش ملانوژنز می‌تواند سبب بروز ملاسما شود.طبق گزارش Vazques و همكارانش ملاسما در مردان با همان مشخصه‌های بالینی- بافت‌شناسی كه در زنان وجود دارد رخ می‌دهد. به استثنای اینكه عوامل هورمونی ممكن است نقش مهمی نداشته باشند.
در بین مردان ممكن است تابش نور خورشید و یك سابقه فامیلی معنی‌دار عامل بروز عارضه باشد. مطالعه ملاسما در بین مردان هندی تایید عنوان نوع نامریی به نور وود را نیز مطرح می‌كنند. زیر نور لامپ وود در نوع اپیدرمال، رنگ ملاسما تیره می‌شود زیرا نور تابیده شده از لامپ توسط ملانین اضافی جذب می‌شود.
در نوع درمال چنین چیزی مشاهده نمی‌شد. در نوع مخلوط ملانین هم در اپیدرم هم در درم وجود دارد و افزایش رنگ نور لامپ در برخی نواحی پوست دیده می‌شود و در برخی نواحی به چشم نمی‌خورد.
جالب است كه در مطالعه بافت‌شناسی كه Kang و همكارانش بر 56 بیمار انجام دادند هیچ موردی كه كاملا درمال باشد مشاهده نكردند. به‌علاوه Sancnez و همكارانش نوع درمال را این گونه تعریف كرده‌اند كه در این نوع ماكروفاژهای پر از ملانین در نواحی دو طرف عروق (Perivascular) هم در لایه پاپیلاری و هم در لایه رتیكولار درم وجود دارند.
هایپرپیگمانتاسیون اپیدرم در نوع درمال شبیه اپیدرمال اما كمتر از آن است. بنابراین می‌توان نتیجه گرفت كه در واقع ملاسمای نوع درمال خالص وجود ندارد.در طبقه‌بندی دیگری بر اساس معاینه بالینی سه نوع وجود دارد كه عبارتند از مركز صورتی (Centrofacial)، گونه‌ای (Malar) و فك زیرین (Mandibular). نوع Centrofacial كه شایع‌ترین نوع ملاسما است، گونه‌ها، پیشانی، لب بالایی، بینی و چانه را درگیر می‌كند.
در نوع گونه‌ای، ضایعات به گونه‌ها و بینی محدود می‌شود و در نوع Mandibular ضایعات در قسمت برجسته فك پایینی بروز می‌كنند. سایر نواحی مثل جلوی بازو و گردن ممكن است در هر یك از اشكال ذكرشده مشاهده شوند.
روش جست‌وجو
كلید واژگان ملاسما، كلوآسما، هایپرپیگمانتاسیون و هایپرملانوزیس در MEDLINE در فاصله سال‌های 2005-1966 مورد بازبینی قرار گرفت. این مقاله به‌طور خلاصه كارآزمایی‌های بالینی كنترل‌شده تصادفی (RCTs) كه پیرامون درمان ملاسما، صورت گرفته‌اند را مورد بررسی قرار می‌دهد. هر جا كه RCT در دسترس نبود كارآزمایی‌های تصادفی نشده (Nonrandomized) یا كارآزمایی‌های بالینی باز (Open clinical trials) مورد بازبینی قرار گرفتند.
یافته‌ها
درمان ملاسما به علت ماهیت مقاوم و عودكننده بیماری، اغلب دشوار است.مقاصد درمانی عبارتند از پیشگیری یا كاهش شدید موارد عود، كاهش نواحی درگیر، بهبود مواردی كه بر روی زیبایی تاثیرگذارند و كاستن از زمان مورد نیاز برای پاك شدن ضایعات، همه این موار باید با كمترین عوارض جانبی ممكن حاصل شوند.
اصول درمان شامل محافظت در برابر اشعه UV، مهار فعالیت ملانوسیت‌ها و ساخت ملانین و تخریب و زدودن گرانول‌های حاوی ملانین، است.توصیه‌های كلی كه در برطرف شدن ضایعات كمك می‌كنند عبارتند از قطع قرص‌های پیشگیری از بارداری، استفاده نكردن از فرآورده‌های آرایشی حاوی عطر و اسانس و داروهای فوتوتوكسیك و محافظت در برابر اشعه UV، با استفاده از ضد آفتاب‌هایی كه محافظت در برابر طیف وسیع اشعه‌های UV-A و UV-B را فراهم می‌كنند.
قرار گرفتن در معرض نور خورشید ملاسما را تشدید كرده و پرهیز از آن یك موفقیت اساسی در درمان ملاسما است. در بیشتر بیمارانی كه از فرآورده‌های سفیدكننده استفاده می‌كنند در صورت قرار گرفتن در معرض نور خورشید یا اشعه‌های مصنوعی UVA و UVB، باید در انتظار عود بیماری بود.
این قضیه اهمیت ضد آفتاب‌های وسیع‌الطیف (SPF>30) در درمان ملاسما را مشخص می‌كند. ضدآفتاب‌های وسیع‌الطیف باید روزانه و در سرتاسر سال، به‌طور مرتب استفاده شوند تا فعال‌سازی مجدد ملانوسیت‌ها در اثر قرار گرفتن در معرض تابش‌های خورشید به حداقل برسد. اگرچه ضدآفتاب‌ها، اهمیت حیاتی در درمان دارند، با این وجود سایر درمان‌ها نیز ضروری‌اند. درمان‌های موضعی شامل كاربرد كرم‌هایی چون هیدروكینون (HQ) است.
با وجود برخی واكنش‌های منفی همچنان HQ یكی از پركاربردترین فرآورده‌ها در درمان ملاسما بوده و به‌عنوان استاندارد طلایی به‌ویژه در درمان ملاسما به شمار می‌رود. نوع اپیدرمال عموما پاسخ خوبی به درمان موضعی می‌دهد در حالی كه پوست‌هایی كه مبتلا به ضایعات نوع درمال هستند پاسخ ضعیفی به درمان می‌دهند. درمان‌های دیگری چون فرآورده‌های لایه‌بردار شیمیایی یا لیزر نیز گاهی اوقات به كار می‌روند.
