شهلا نامی؛ زیر نظر: دكتر احمدرضا درستی، متخصص تغذیه
انرژی مورد نیاز در سوختگی ها
بررسی میزان انرژی موردنیاز بیماران سوختگی یك روند مداوم است و براساس پیشرفت بهبودی بیمار تعدیل می‌یابد. تصمیم‌گیری درباره میزان انرژی مورد نیاز در بیماران سوخته به صورت مجموعه‌ای از فاكتورها مانند میزان متابولیسم پایه، درصد از بدن كه دچار سوختگی شده، حمایت تنفسی، عفونت، سپسیس، اختلالات عملكردی چند ارگانی و... مشخص می‌شود. مصرف انرژی در بیماران سوخته از 15 تا 100 درصد ممكن است متغیر باشد ولی حداكثر انرژی قابل محتمل 2 برابر REE است. تعیین تركیب صحیح پروتئین، كربوهیدرات و چربی موجود در رژیم غذایی حمایتی از اولویت‌های مهم بیماران سوختگی است. برخی از مطالعات رژیم‌هایی با حداقل 50 درصد كالری از كربوهیدرات، 25درصد از پروتئین و 15 درصد چربی‌ها را توصیه می‌كنند. بیماران دچار سوختگی به صورت ویژه به باركلی چربی حساس هستند و این حساسیت را با تاثیر منفی بر طول مدت بستری و بررسی یك عفونت نشان داده‌اند. به علت این حساسیت آشكار توصیه می‌شود كه لیپیدهای مصرفی غیر تغذیه‌ای بیماران سوخته از جمله پروپوفول آرامبخش كه می‌تواند به مقدار 15 تا 30 گرم در روز در بالغین هم برسد، نیز كنترل و چك شود. مطالعات بیشتری برای مشخص شدن اثر رژیم غذایی درشت مغذی‌ها بر فاز حاد و آسیبها نیاز است تا فهم ما را از نقش دقیق درشت مغذی‌ها در درمان بیماران سوختگی شدید و بیماران ترومایی افزایش دهد ولی به طور كلی پیشنهاد می‌شود از رژیم غذایی پركربوهیدرات، پروتئین متوسط و كم‌چرب در درمان بیماران سوخته استفاده شود.
كربوهیدرات‌ها در سوختگی ها
كربوهیدرات‌ها منبع اصلی انرژی در رژیم‌های غذایی هستند. گلوكز، سوخت متابولیكی اصلی در تمام اجزاء‌سلولی بهبود دهنده‌ی زخم محسوب می‌شود و بهترین منبع انرژی غیر پروتئینی در بیماران آسیب‌های حرارتی است. در حقیقت كربوهیدرات‌ها برای صرفه‌جویی در پروتئین‌ها عالی هستند. بافت‌های معینی مثل بافت‌های سوخته، بافت عصبی و عناصر خونی به طور اجتناب ناپذیری گلوكز مصرف می‌كنند. توجه داشته باشید كه تغذیه‌ی بیش از حد و قندخون بالا می‌تواند اثر منفی بر درمان سوختگی بگذارد. افزایش قندخون می‌تواند باعث اختلال در جریان خون به سمت زخم شده و بنابراین باعث كاهش اكسیژن و ریز‌مغذی‌های كافی و لازم برای التیام زخم بشود. علاوه بر این كاهش ایمنی حاصل از افزایش قندخون با بهبود ضعیف زخم‌های سوختگی همراه است .كموتالیكس و فاگوسیتوز پروسه‌های ضروری برای التیام زخم‌هاست كه هر دوی این پروسه‌ها در قندخون بالا به هم می‌ریزند. در نتیجه نگه داشتن قندخون در حد نرمال برای دستیابی به مناسب‌ترین شرایط برای بهبود سوختگی‌ها ضروریست. بنابراین تامین احتیاجات انرژی بیماران سوخته باید به وسیله پروتئین‌ها و لیپیدها نیز علاوه بر كربوهیدرات‌ها همراه باشد.
پروتئین در سوختگی ها
از آنجا كه گلیكوژن به عنوان نخستین ماده تولید كننده انرژی در حالت استرس تنها نیاز كمتر از یك روز را تامین می‌كند. پروتئین ماهیچه‌های اسكلتی به عنوان یك منبع مهم انرژی تلقی می‌شود. همراه با شروع افزایش متابولیسم در سوختگی پروتئین نیز از دست می‌رود كه توسط افزایش تولید اوره اندازه‌گیری می‌شود. همراه با شروع افزایش متابولیسم در سوختگی، پروتئین نیز از دست می‌رود كه توسط افزایش تولید اوره اندازه‌گیری می‌شود. حمایت تغذیه از طریق مواد مغذی اضافی چه از راه دهان، تغذیه با لوله و یا تجویز درون رگی ممكن است از دست رفتن نیتروژن را كندتر كند. از دست دادن 30 درصد پروتئین بدن منجر به كاهش قدرت عضلانی برای تنفس، عملكرد ایمنی اندام‌ها و نهایت مرگ خواهد شد. چندین بیماری باعث افزایش میزان متابولیسم پروتئین می‌شود كه یكی از بدترین آنها آسیب‌های سوختگی است. شواهد اخیر استفاده از رژیم‌های پروتئین را در بیماران دچار سوختگی تشویق می‌كنند و همچنین توصیه شده است 20 تا 25 درصد كل كالری از پروتئین‌هایی با ارزش بیولوژیكی بالا (HBV) باشد.تجویز 2 گرم پروتئین به ازای هر كیلوگرم وزن بدن بیماران سوخته پیشنهاد می‌شود. نیاز پروتئینی كودكان دچار سوختگی عموماً بالاتر از RDA است و تجویز 5/2 تا 3 گرم به ازای كیلوگرم وزن بدنشان در روند پیشنهاد شده است. البته هرگونه تغذیه‌ی بیش از حد پروتئینی در بیماران سوخته منجر به افزایش تولید اوره بدون بهبود و یا ساخت پروتئین‌های عضلات می‌شود. در شرایط سوختگی، استفاده از چند آمینواسید خاص ممكن است اثر فارماكولوژیك در بهتر شدن شرایط بیمار داشته باشد
چربی‌ها در سوختگی ها
در مقایسه با شرایط گرسنگی، كه بدن با تجزیه‌ی چربی‌ها و تولید كتون بادی از نابودی عضلات بدن جلوگیری می‌كند و انرژی كافی تولید می‌كند در سوختگی توانایی بدن در استفاده چربی بعنوان منبع انرژی بطور قابل ملاحظه‌ای كاهش می‌یابد. رژیم بیماران سوختگی رژیمی كم‌چرب است ولی تركیب چربی‌های استفاده شده بسیار مهمتر از كمیت آنهاست. براساس گزارشات موجود، افزودن روغن ماهی به رژیم بیماران سوخته عملكرد ایمنی در آنها را بهبود می‌بخشد. در مورد روغن‌های مصنوعی و MCT ممكن است بتواند سنتز كبدی پروتئین‌ها را افزایش داده و متابولیسم پروتئین و انرژی را كاهش دهند.
گلوتامین در سوختگی ها
گلوتامین ماده‌ی مغذی مهمی برای بسیاری از سلول‌ها به خصوص سلول‌های روده و گلبول های سفید است زیرا گلوتامین در آنها به عنوان منبع انرژی استفاده می‌شود. در تحقیقات اخیر نشان داده شده كه مصرف گلوتامین در رژیم بیماران سوخته مدت زمان درمان را كوتاه كرده و از نظر بهبود زخم‌ها نتیجه‌ی بهتری حاصل می‌شود. ولی در حال حاضر مشكل است یك دوز مشخص و مخصوص و یك سیر یا طول مدت دقیق مصرف گلوتامین برای بیماران سوخته توصیه شود (دوز مجاز گلوتامین 35/0 گرم به ازای كیلوگرم وزن بدن در روز است).
آرژینین در سوختگی ها
آرژینین در زمان سوختگی به عنوان اسید آمینه‌ی ضروری مشروط محسوب می‌شود. آرژنین دارای خصوصیات قابل اهمیتی از جمله: تقویت عمل سیستم ایمنی، كاهش قدرت شكنندگی زخم‌ها، افزایش ذخیره كلاژن، تحریك آزادسازی هورمون رشد (نقش گشاد كننده‌ی عروق) و... است (دوز مجاز مصرفی آرژنین 3 گرم در روز است)
اسید آمینه‌های شاخه‌دار (BCAA) در سوختگی ها
BCAAها خاصیت آنابولیكی دارند ولی مكمل یاری با اسیدهای آمینه‌ی BCAA مانند لوسین، والین و ایزولوسین نقش مفیدی ندارد.
ویتامین C در سوختگی ها
ویتامین C یك ویتامین محلول در آب است كه در سنتز كلاژن و عملكرد سیستم ایمنی دخیل است. كلاژن پروتئین عمده‌ی بافت فیبری پوشش همبند و پوست است. در زمان سوختگی میزان نیاز افراد به ویتامین C افزایش می‌یابد به طوری كه در اطفال زیر 3 سال با سوختگی 10 درصد ،روزانه به 500 میلی‌گرم ویتامین C به صورت 250 میلی‌گرم دو بار در روز نیاز است. ولی بزرگسالان و اطفال بالای 3 سال با سوختگی بالاتر از 20 درصد به میزان 1000 میلی‌گرم ویتامین C در روز یعنی 500 میلی‌گرم ویتامین C دو بار در روز نیاز دارند. در دوزهای پایین زیست دسترسی ویتامین C تقریبا كامل است (89 درصد برای 15 میلی‌گرم ویتامین C) اما در دوزهای بالا مثلا 1250 میلی‌گرم به زیر 50 درصد كاهش می‌یابد. بنابراین پیشنهاد می‌شود كه ویتامین C در دوزهای منقسم تجویز شود. دوزهای بالاتر از یك گرم در روز ویتامین C می‌تواند باعث تشكیل سنگهای اگزالاتی نیز شود.
