این فرآورده با وجود اثربخشی، حاوی غلظت‌های بالای ترتینوئین و HQ بوده و حاوی دگزامتازون است كه یك استروئید فلوئوردار شده قوی به حساب می‌آید. بعد از چند سال در این فرآورده به منظور كاهش عوارض جانبی در عین حفظ یا بهبود اثربخشی تغییراتی داده شد. Gano و Garcia توانستند ملاسما را با0/50 درصد ترتینوئین ، 0/1 درصد كرم بتامتازون والرات و 2 درصد كرم HQ طی مدت 10 هفته درمان كرده و شاهد 65 درصد بهبودی باشند.
شدت عوارض جانبی كاهش یافت و درمان به ویژه طی فصل بهار و آغاز تابستان كه تابش UV افزایش می‌یابد، موفق ارزیابی شد. Pathak و همكارانش رژیم درمانی شامل كرم‌های (2-5 درصد) HQ، یا بدون رتینوئیك اسید (0/1-0/10 درصد) را كه دو بار در روز برای سه ماه تجویز می‌شد ، مورد ارزیابی قرار دادند. به دنبال اجتناب از قرار گرفتن در معرض نور خورشید و كاربرد فرمولاسیون حاوی غلظت‌های پایین HQ و RA تولید رنگدانه توسط ملانوسیت‌ها به خوبی كاهش یافت.
اخیرا Taylor و همكارانش تاثیر 4 درصد HQ در تركیب با 05/0 درصد ترتینوئین و 0/10 درصد فلوسینولون استوناید (FA) را بر 641 بیمار ارزیابی كردند. این فرآورده تركیبی (Tri-Luma) به تازگی در ایالات متحده برای درمان ملاسما تایید شده است. در این مطالعه تصادفی شده كه در آن ارزیاب‌ها نسبت به مطالعه كور شده بودند و بین چند مركز به مدت 8 هفته انجام پذیرفت، مشخص شد كه 77 درصد بیماران تحت درمان با RA، HQ و FA نسبت به هنگامی كه تركیبات دوتایی از داروهای فوق به كار رفتند (HQ+FA، RA+FA، RA+HQ) به‌طور معنی‌داری بهبودی كامل یا تقریباكامل یافتند(001/0>P). اریتم در ناحیه استعمال فرآورده، پوسته‌ریزی، سوختگی، خشكی و خارش شایع‌ترین عوارض جانبی بودند كه به چشم می‌خورد.
در كل این تركیب سه‌تایی به خوبی تحمل شد و آتروفی پوست تنها در یك بیمار مشاهده شد، این بیمار در گروهی بود كه HQ و استروئید بدون ترتینوئین استعمال كرده بود. شواهدی وجود دارد مبنی بر اینكه استفاده همزمان رتینوئیدها با استروئیدها از بروز آتروفی پوستی حاصل از كاربرد موضعی استروئیدها جلوگیری می‌كند.
در هر حال هنگامی كه استروئیدها از اجزای درمان هستند و به ویژه در ناحیه صورت به كار می‌روند، احتیاط لازم باید صورت گیرد.
Torok و همكارانش طی یك مطالعه كه به صورت باز طراحی شده بود، اثر درمانی كرم تركیبی شامل HQ 4 درصد، ترتینوئین 05/0 درصد و FA 01/0 درصد را روی 228 بیمار كه 173 نفر از آنها مطالعه را به پایان بردند، مورد ارزیابی قرار دادند. این كرم روزی 1 بار به كار برده شده و ارزیابی به صورت ماهیانه صورت گرفت تا زمانی كه تغییر رضایت‌بخش (درجه شدت صفر یا یك) حاصل شود، در این زمان درمان متوقف می‌شد.
در صورت بدتر شدن ملاسما درمان تا 8 هفته ادامه پیدا می‌كرد. بعضی از بیماران طی 12 ماه مطالعه چند دوره درمان دریافت كردند. 129 نفر (57 درصد) بیمارانی كه تحت درمان قرار گرفتند دچار عوارض جانبی دارویی شدند كه شایع‌ترین آنها پوسته‌ریزی واریتم در ناحیه كاربرد كرم بود كه تقریبا در یك‌سوم بیماران بروز كرد. بیشتر عوارض جانبی خفیف و گذرا بوده و منجر به خروج بیماران از مطالعه نشدند.
میزان بروز عوارض جانبی كه در محل كاربرد كرم رخ می‌داد با افزایش دوره‌های درمان تا 6 ماه، افزایش یافته سپس بدون تغییر و ثابت می‌ماند. موارد بروز آتروفی و نازك شدن پوست، روزاسه یا هیپوپیگمانتاسیون مشاهده نشد. سایر عوارض جانبی شامل بروز آكنه، التهاب اطراف دهان، هایپرپیگمانتاسیون و تلانژكتازی بودند.
