تكنيكهای جراحی در درمان ويتيليگو
ویتیلیگو، ضایعه رنگدانههای پوست میباشد كه به علت از دست دادن ملانین موجب دپیگمانته شدن پوست، غشاء مخاطی و گاهی اوقات ریشه مو میشود. با وجود اینكه این بیماری خطرناك نیست، ولی موجب اختلال در عملكرد اجتماعی شخص میشود.
متاسفانه درمان ضایعات با نور درمانی (NB-UVB & PUVA) و داروهای موضعی (استروئید توپیكال، Elidel و كالسی پوتریول و...) به طور كامل موفقیتآمیز نیست؛ در نتیجه به منظور رسیدن به درمان ایدهآل از تكنیكهای جدید مانند جراحی Dermatosurgery و استفاده از سلولهای بنیادی و انتقال ملانوسیتها (Transplant melanocyte) استفاده میشود.
انتخاب بیمار (Patient-UU-'s selection)
درمان جراحی برای بیمارانی مناسب است كه لكههای (Patch) سفید stable داشته و به درمانهای معمول دارویی جواب نداده باشند. ویتیلیگویی stable اطلاق میشود كه برای مدت 24-6 ماه ضایعه جدید یا گسترش ضایعات قدیمی، یا پدیده كوبنر اتفاق نیفتاده باشد. اولین درمان انتخابی ویتیلیگوهای سگمنتال نیز تكنیكهای جراحی است.
گرافت از پوست تاولدار: suction blister grafting (SBG)
در سال 1971، Flabela روش (SBG) را توضیح داد. در این روش توسط مكش با ایجاد فشار منفی حدود 500- تا 300- mmHg، در محل پوستدهنده، تاول ایجاد میشود كه حدود دو ساعت طول میكشد. تاول در طول لایه بازال در ناحیه بین درم و اپیدرم ایجاد میگردد؛ سپس سقف تاول برداشته و به تكههای مناسب تقطیع میشود. لایه سطحی پوست ناحیه ویتیلیگو توسط ایجاد تاول با روش فوق یا درم ابراسیون یا لیزر برداشته شده و تكههای تاولی ناحیه دهنده بر روی این محل ثابت میگردد و در نهایت، با پانسمان غیر چسبنده و فشاری به مدت یك هفته پانسمان میشود. بعد از این مدت پانسمان برداشته و پماد آنتی بیوتیكی روی آن مالیده میشود. برای تاثیر بیشتر، بهتر است از نور درمانی قبل و بعد از درمان استفاده نمود. این روش برای مناطق بزرگ، چینها، كف دست و پا مناسب نیست و وقتگیر میباشد. مزیت این روش در موثر بودن و عدم ایجاد اسكار است.
گرافت پوستی با ضخامت كم split-thickness skin grafting
ابتدا ناحیه دهنده (donor) با درماتوم به ضخامت mm 2/0-1/0برداشته شده و در منطقه ضایعهدار به همین روش آماده و به روش SBG فیكس و پانسمان میشود. مزیت این روش تأثیر خوب و درمان سریع آن است.
هیپرپیگمانتاسیون طولانی و اسكار در محل donor از معایب این روش میباشد.
پانچ گرافت punch grafting or mini grafting
پانچ گرافت به وسیله پانچهای بیوپسی mm 5/2-5/1 انجام میشود. اگر گرافت به وسیله پانچهای كمتر از mm 2/1 انجام شود، مینی گرافت نامیده میشود.
محل انجام، معمولا ناحیه گلوتئال یا سطح قدامی رانهاست كه پس از آماده كردن محل، تعدادی پانچ از پوست ناحیه donor تا عمق درم فوقانی برداشته میشود و به همان تعداد، گرافت در محل ضایعه توسط پانچ سوراخ ایجاد كرده و گرافتها را داخل سوراخها قرار میدهند. روش پانسمان مانند SBG است و بعد از یك هفته باز میشود. در این روش اكثر ضایعات تا 75 درصد بهبود مییابد ویتیلیگو با مقدار كوچكی از بافت donor قابل انجام است.
انتقال ملانویستهای كشت دادهنشده Noncultured melanoyte transplantation
این روش از سال 1992 ابداع شد، در این روش تكهای از بافت donor در محیط DMEN (Dullbeco,s modified eagle media ) انكوبه میشود تا درم از اپیدرم جدا شود؛ سپس درم و اپیدرم كه در محیطهای جداگانه پروسس گردیده با هم مخلوط و سانتریفیوژ میشود. لایه فوقانی سانتریفیوژ (supernatant) را برداشته با هیالورنیك اسید مخلوط میكنند تا ویسكوزیته آن افزایش یابد. سپس سوسپانسیون به روش SBG به ناحیه انتقال یافته و به مدت یك هفته پانسمان میشود.
در این روش بیمار به مدت شش ساعت باید روی تخت بدون حركت بخوابد. با وجود اینكه این روش به تجهیزات خاصی نیاز دارد، ولی در مقایسه با كشت ملانوسیتها نسبتا ارزانتر است.
عارضه اصلی این روش نمای سنگفرشی (cobble stoning) در محل گرافت میباشد كه هر چه قطر پانچ كمتر باشد، این عارضه كمتر است. به طور كلی، روشی ساده، ارزان و موثر برای درمان ویتیلیگوهای مقاوم به درمانهای دارویی میباشد.
كشت ملانوسیتها:
این روش 20 سال پیش با موفقیت توسط Lerner و همكاران انجام شد. ملانوسیتهای كشتشده به دو روش منتقل میشوند: 1- سوسپانسیون ملانوسیتهای كشت دادهشده خالص (pure – cell suspension) میباشد 2- همراه كراتینوسیتها (co-cultured) كشت داده میشود و انتقال مییابد. روش دوم مناسبتر است؛ زیرا كراتینوسیتها رشد ملانوسیتها را تنظیم كرده و موجب تمایز آنها به وسیله سیتوكینها میشوند.
سپس محل ضایعه توسط كرایوتراپی یا درم ابراسیون یا لیزر اربیوم یا Co2 آماده و سوسپانسیون كشت دادهشده به داخل تاول یا زخم ایجادشده منتقل میگردد. از معایب این روش، نیاز به پرسنل مجرب و متبحر، گران و وقتگیر بودن است.
در حال حاضر در برخی از مراكز تحقیقات از سلولهای بنیادی نیز جهت درمان ویتیلیگو استفاده میشود كه در مراحل تحقیقات و پژوهش میباشد.