دكتر فروزان میلانی؛ فلوشیپ پریناتولوژی
این بیماری یك سندرم حاد با درگیری ارگان‌های مختلف می‌باشد و TTP با اختلالاتی كه نارسایی حاد كلیه در آن خفیف می‌باشد یا اصلا دیده نمی‌شود عنوان می‌شود و در بیمارانی كه نارسایی حاد كلیوی به صورت غالب دیده می‌شود و اختلالات نورولوژیك در آنها كمتر یا غایب می‌باشد به عنوان HUS (سندروم همولیتك اورمیك) معرفی می‌شود.
اما در بسیاری از بیماران كه در آنها علایم شدید عصبی مثل تشنج كما و اختلالات كلیوی به صورت همزمان موجود است TTP- HUS گفته می‌شود. یافته‌های كلینیكی شامل ترومبوسیتوپنی، همولیز میكروآنژیوپاتیك، آنمی و علایم نورولوژیك، اختلالات كلیوی و تب می‌باشد.
پیش درآمد ویروسی در 40 درصد موارد قبل از بیماری وجود دارد و علایم نورولوژیك در 90 درصد بیماران به وجود می‌آید و شامل سردرد تغییر هوشیاری حملات تشنجی تب یا سكته مغزی می‌باشد. نارسایی كلیه در سندرم همولیتیك اورمیك شدیدتر است و گاهی اوقات دیالیز ضرورت پیدا می‌كند.
از نظر اختلالات هماتولوژیك ترومبوسیتوپنی معمولا شدید است و علی‌رغم مقادیر پایین پلاكت خونریزی خود به خود ناشایع است این بیماری با كم خونی متوسط تا شدید همراه است و خون محیطی با قطعه قطعه شدن اریتروسیت‌ها و افزایش شیزو سیتوز مشخص می‌شود و تعداد رتیكلوسیت‌ها افزایش می‌یابد. شیوع 1 در 25000 حاملگی دارد و HUS- TTP در 25- 10 درصد موارد در طی حاملگی یا بعد از زایمان رخ می‌دهد.
پاتوزنز
میكروترومبوس‌ها كه متشكل از ماده هیالن ساخته شده از پلاكت‌ها و مقادیر اندك فیبرین هستند در داخل شریانچه‌ها و مویرگ‌ها به وجود می‌آیند این تجمعات سبب ایسكمی و انفاركتوس در اعضای مختلف می‌شود و آسیب اندوتلیوم رخ می‌دهد.
متالئوپروتئاز شكننده فاكتور فون ویلبراند كه از سلول‌های اندوتلیال ترشح می‌‌گردد در جریان حمله حاد توسط آنتی بادی‌ها خنثی می‌شود موجب تجمع مولتی مرهای بسیار بزرگ فاكتور فون ویلبراند در بیماری فعال می‌شود. ژن 13 ADAMTS متالئوپروتئاز را رمز‌گذاری می‌كند و نقایص این ژن موجب انواع تظاهرات بالینی میكروانژیوپاتیك ترومبوتیك می‌شود.
از عوامل زمینه‌ساز TTP به دنبال اسهال در دوران بچگی به علت عفونت‌های ویروسی یا باكتریایی مصرف بعضی از داروها مثل كنیدین و سیكلوسپورین و علل ناشایع‌تر مثل مصرف OCP حاملگی دوران بعد از زایمان سندرم آنتی بادی آنتی فسفولیپید لوپوس ایدز را نام برد.
تشخیص افتراقی
یكی از تشخیص‌های افتراقی مهم سندرم HELLP می‌باشد كه با افزایش فشار خون و پروتئین اوری، افزایش آنزیم كبدی و كاهش پلاكت و همولیز همراه است. سندرم HELLP بعد از هفته بیست حاملگی خصوصا در سه ماهه سوم بارداری رخ می‌دهد و در موارد شدید كه با DIC همراه است.
در آن افزایشPT ،PTT و كاهش فاكتور 5 و 8 دیده می‌شود در حالی كه TTP در حاملگی زودتر رخ می‌دهد و با افزایش LDH به مقادیر زیاد همراه است و AST خیلی خفیف ممكن است افزایش می‌یابد و كواگولوپاتی مصرف حالت مبهم دارد و از نظر بالینی فاقد اهمیت است سایر تشخیص افتراقی‌ها شامل DIS به دنبال عفونت‌ها، و اسكولیت‌ها، هایپرتانسیون بدخیم، سندرم آنتی بادی آنتی فسفولیپید، اسكلرودرمی و بعضی از انواع سرطان‌ها می‌باشد.
درمان
ارجح‌‌ترین درمان در طی بارداری تعویض پلاسما می‌باشد. تا قبل از تعویض پلاسما 90 درصد مادران و جنین آنها در اثر این بیماری فوت می‌كردند.
زمانی كه بیماری شدید است و جنین viable می‌باشد علاوه بر تعویض پلاسما باید ختم حاملگی موردنظر باشد TTP به جنین منتقل نمی‌شود ولی به دلیل ترومبوز آرتریول‌های دسیدوایی شانس مرگ جنین افزایش می‌یابد و اگر درمان در TTP سریعا شروع نشود به شدت كشنده است.
حتما باید بیمار در یك مركز مجهز به تجهیزات تعویض پلاسما بستری شود و تعویض پلاسما به تزریق پلاسما و حتی درمان ایمنوساپرسیو ارجحیت دارد و این درمان تا زمان نرمال شدن پلاكت و توقف همولیز ادامه می‌یابد و طول درمان حدود 16- 7 روز طول می‌كشد.
علائم نورولوزیك و كاهش LDH در عرض 3- 1 روز رخ می‌دهد و بالا رفتن پلاكت در عرض چند روز استارت می‌زند و در صورتی كه تعویض پلاسما به صورت اورژانس در دسترس نباشد تا زمان انتقال به یك مركز مجهز می‌توان از تزریق پلاسما استفاده كرد.
در مواردی كه علی‌رغم درمان به مدت چندین هیچ گونه افزایش پلاكت دیده نمی‌شود و همچنین شواهدی دال بر عامل دارویی به عنوان زمینه ایجاد بیماری TTP وجود نداشته باشد مصرف گلوكوكورتیكوئید توصیه می‌شود.در بیماران با TTP شدید كه پاسخ سریع به تعویض پلاسما نمی‌دهند و علائم نورولوژیك علی‌رغم درمان با تعویض پلاسما و گلوكزكوكورتیكوئید بهبود نمی‌یابد و همچنین بیماری عود كرده باشد تعویض پلاسما دو بار در روز و مصرف RITUXIMAB و سیكلوسپورین پیشنهاد می‌شود.
پیش آگهی طولانی مدت
سندروم‌های میكروانژیوپاتیك معمولا راجعه هستند و ارتباطی با حاملگی ندارند عود در 30-20 درصد موارد رخ می‌دهد زنان حامله مبتلا به میكرو انژیوپاتیك ترومبوتیك دچار تعدادی عارضه درازمدت می‌شوند در پیگیری بیماران موارد متعدد عود و بیماری كلیوی مستلزم دیالیز پیوند كلیه هایپرتانسیون شدید و بیماری عفونی با منشاء ترانسفوزیون دیده شده است.
