دكتر محمد تلك‌آبادی فوق تخصص گوارش و كبد
هدف از درمان در خونریزی واریس‌های مری كاهش جریان خون و ریه پورت از طریق دارو (استفاده از بتابلاكر، وازوپرسین و یا آنالوگ‌های آن) و یا كاهش مقاومت داخل كبدی كه با استفاده از داروهایی همچون نیترات‌ها یا اقدامات تهاجمی رادیولوژیك یا جراحی مانند Portosystemic shunt می‌باشد.
Pharmacologic Therapy
داروهای مورد استفاده در دو دسته قرار می‌گیرند:
1) داروهای كاهنده جریان خون پورتال
a) Non Selective Beta- adrenrgic blocking
b) Vasopressin
c) Soma to stain and its analogs
2) داروهای كاهنده مقاوم داخل كبدی
a) Nitrates
b) Alpha -Adrenergic blocking agents
c) Angiotensin receptor blocking agents
داروهایی مانند سوماتواستاتین‌ها به شكل فوری جریان خون Splanohepatic را كاهش می‌دهد.
داروهای بتابلاكر كه با كاهش جریان خون و پورت فقط برای پیشگیری از خونریزی و یا جلوگیری از خونریزی مجدد از واریس كاربرد دارد.
داروهایی كه میزان Intera hepatic vascular resistance را كم می‌كنند شامل آدرنرژیك بلاكرها، انالاپریل و خانواده آن و نیترات‌ها می‌باشد. اما فقط نیترات‌ها در حال حاضر برای این مورد استفاده می‌شود.
دیورتیك‌‌ها كه با كم كردن حجم باعث كاهش فشار ورید پورت می‌شود اما به شكلی روتین توصیه نمی‌شود.
متوكلوپرامید و سیزاپراید با كاهش فشار اسفنكتر تحتانی مری باعث كاهش Intra Variceal Pressure می‌شود. اما در حال حاضر در حال Clinical triall می‌باشد و فعلا توصیه نمی‌شود.
وازوپرسین و آنالوگ‌های آن:
وازوپرسین و آنالوگ‌های آن با انقباض عروق احشایی و كاهش Portal venous Inflow ، باعث كاهش فشار ورید پورت می‌شود.
این داروها دارای عوارض جانبی جدی سیستمیك هستند و حتی به علت وازوكنستریكشن عروق گاهی باعث نكروز روده‌ها می‌شود. علاوه بر این مورد وازوپرسین دارای اثر direct negative Inotropic and chronotropic بر روی میوكارد می‌باشد كه منجر به كاهش Cardiac out Put و برادی كاردی می‌شود.
ثانیاً از طریق افزایش afterload باعث افزایش خطر انفاكتوس قلبی و ثالثاً به علت اثر آنتی‌دیورتیك كه به خاطر اثر وازوپرسین بر روی كلیه‌ها دارد باعث هیپوناترمی می‌شود.
Terlipressin (ترالیپرسین) یك آنالوگ وازوپرسین است كه نسبت به آن، اثرات سیستمیك جانبی كمتری دارد.
هم وازپرسین و هم ترالپیرسین در تركیب با نیترات‌ها اثرات سیستمیك كمتری دارد. به همین دلیل و تنها دارویی كه Survival را در بیماران با خونریزی واریس افزایش می‌دهد Terlipressin می‌باشد. Terlipressin ترجیحا استفاده می‌شود.
سوماتواستاتین و آنالوگ‌های آنها
سوماتواستاتین‌ها در جریان خون نیمه عمر 3-1 دقیقه می‌باشند كه اثرات چندانی ندارد اما longe-acting آنالوگ نیز ساخته شده است كه octreotideو lanreotide و Vapreotide از جمله اینها می‌باشد.
سوماتواستاتین با آزاد كردن گلوكاگن باعث كاهش فشار ورید پورت و جریان خون كولترال‌ها می‌شود.
دوز شروع آن با mg250 به شكل بولوس می‌باشد دارو باید به شكل مداوم انفوزیون شود حداكثر دوز دارو مشخص نیست ثابت شده است كه دارو با دوزهای بالاتر اثر موثرتری در كاهش فشار پورتال دارد.
اثر دیگر سوماتواستاتین‌ها بر كاهش جریان خون Postprandial می‌باشد.
به دنبال خونریزی گوارشی، خون در معده و دستگاه گوارش مانند یك غذا عمل می‌كند كه باعث افزایش فشار ورید پورت می‌شود. كه این افزایش جریان خون Post prandial توسط سوماتواستاتین كنترل می‌شود.
اكتروتاید نیمه عمر متوسط 80 تا 120 دقیقه دارد ولیكن اثر آن بر روی فشار ورید پورت به شكل طولانی مدت نخواهد بود. تزریق اكتروتاید به شكل انفوزیون مداوم با اثر كاهش مداوم فشار Post prandial به شكل مداوم نمی‌تواند فشار ورید پورت را كاهش دهد.
تحقیقات تصادفی كنترل انجام شده ثابت كرده است كه اثر اكتروتاید یا سوماتواستاتین در كنترل خونریزی مری اثر معادل با اسكروتراپی را خواهد داشت.
بنابراین در عمل (Clinical Practice) می‌توان از اكتروتاید یا سوماتواستاتین به همراه یك اقدام اندوسكوپی در كنترل خونریزی استفاده كرد.
