زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

دكتر لعبت گرانپايه؛ متخصص جراحی عمومی

 هرنی هیاتال با رفلاكس طولانی كه فرد دچار عوارض شده است و این عوارض مربوط به مری و یا مربوط به آثار دارویی می‌باشد، بایستی اقدام به جراحی شود. قبل از آنكه وارد بحث جراحی شویم، این دو گروه عوارض را بررسی می‌كنیم:

عوارض دارویی

شامل سردردهای شدید، دل‌درد و اسهال و پولیپ‌های هیپرپلاستیك معده می‌باشد. هزینه‌ها و عدم تحمل بیمار در مصرف طولانی‌مدت دارو نیز از مشكلات دیگر استفاده از داروست. بیمارانی كه هرنی‌ پاراازوفاژیال دارند، به علت خونریزی معده، انفاركتوس و عوارض مخاطره‌آمیز و مرگ‌آور و نیز ریسیك بالای مرگ و میر آن، لذا عمل اورژانس خیلی زودتر در جراحی الكتیو قرار می‌گیرند. همین‌طور بیمارانی كه دارای علائم خارجی مری شامل عوارض تنفسی شدید هستند، در لیست عمل قرار دارند. در هر صورت، غیر از موارد اشاره شده اولین قدم درمانی،‌ استفاده از دارو و تصحیح رژیم و عادات غذایی است.

در مورد تصحیح رژیم و عادات، حذف سیگار و مشروبات الكلی، كاهش مصرف كافئین – كه سبب شل شدن اسفنكتر تحتانی مری می شود – اجتناب از وعده‌های غذایی سنگین، به‌خصوص قبل از خواب، عدم استفاده از لباس‌های تنگ (خصوصا كمربند و كمر لباس نباید خیلی تنگ باشد)، كاهش وزن و به نوعی كاهش فشار داخل شكمی، تصحیح فرم خوابیدن (بالا بردن سر حداقل 30 درجه برای كمتر شدن علائم و عوارض رفلاكس)، كاهش چربی رژیم غذایی، عدم استفاده از مواد محرك مثل فلفل و ادویه، عدم مصرف نوشابه و دوغ‌های گازدار، عدم استفاده از مایعات فراوان و غذاهای آبكی و حجیم و استفاده از وعده‌های كوچك با فاصله‌های كم توصیه می‌شود.

آنتی‌اسیدها در صدر داروهای استفاده شده قرار دارند. حداقل شش هفته درمان با مهاركننده‌های پمپ پروتونی و عوامل محرك پریستالتیسم مری و در صورت وجود آنمی درمان آن و نیز استفاده از H2 بلوكرها توصیه می‌شود. در صورت عدم پاسخ به درمان یا رفلاكس طولانی (خصوصا بالای 10 سال) و نیز ایجاد عوارض دارویی ذكر شده و یا ایجادت مشكلات تنفسی شامل خشونت صدا، سینوزیت، پنومونی آسپیراتیو و فیبروز ریه و اختلالات تنفسی ناشی از آن و عوارض مروی، پلان جراحی در نظر گرفته می‌شود. روش‌های جراحی به دو صورت لاپاروسكوپی و باز می‌باشند كه در حالت دوم approach از راه قفسه سینه و یا شكم انجام می‌گیرد. نوع عمل‌ها شامل: 1- فوندوپلیكاسیون با حلقه‌ 360 درجه (روش نسین) و فوندوپلیكاسیون پارشیل 250-220 درجه می‌باشد.

در روش اول، موفقیت بیشتر و عود بیماری كمتر است؛ ولی در بیمارانی كه آشالازی یا اختلال پریستالتیسم شدید دارند، به علت عوارض شدید، نوع دوم جراحی به كار می‌رود شیوه عمل در نوع لاپاروسكوپی و باز یكسان است. در نوع اول ضمن ترمیم كراپ‌های دیافراگم با آزاد شدن فوندوس و چرخاندن كامل آن به دور Egj و انتهای مری اسفنكتر تحتانی تقویت می‌شود. در نوع دوم این كار یارشیل است. این ترمیم همیشه روی لوله با قطر 52 جهت جلوگیری از تنگی مری انجام می‌شود و معمولا 4-3 سوچور برای ایجاد طول ترمیمی به اندازه 3-5/2 میلی‌متر انجام می‌گردد.

درمان‌های اندوسكوپیك

اخیرا سومین نوع درمان عملی وارد عرصه شده و با ستورینگ داخلی یا رادیوفركوئنسی انرژی و یا تزریق Plexiglas یا پلی مربیوكمپاتیبل biocompatible سعی در ترمیم و تصحیح LES (اسفنكتر تحتانی مری) می‌شود. این درمان در مواردی مثل مری بارت یا هرنی هیاتال وسیع وازوفاژیت شدید به كار نمی‌رود.

پیش‌آگهی

بر اساس بهبود علائم و یا عود و برگشت عوارض سنجیده می‌شود. نتایج علائم بالینی سرلاپاروسكوپی 90-80 درصد بهبودی و نیاز به استفاده از درمان‌های دارویی در 20-10 درصد بیماران بوده است و در كمتر از 15-10 دصد موارد، بیماری عود می‌كند.

عوارض

به دو دسته عوارض حین عمل و بعد از عمل تقسیم می‌شوند.

عوارض حین عمل: پنوموتوراكس در 5/8-5 درصد اتفاق می‌افتد و معمولا خود به خود جذب می‌شود. آسیب معده و مری ناشایع است و احتمال دارد حین عبور بوژی اتفاق بیفتد یا در دستكاری زیاد كه 7/1-1 درصد بیشتر نیست؛ ولی اگر missed شود، نیاز به جراحی مجدد بوده و مشكل‌آفرین است. ندرتا آسیب كبدی و در 3/2 درصد آسیب طحالی خصوصا موقع آزاد كردن فوندوس و short گاستریك‌ها ‌ایجاد می‌شود.

عوارض بعد از عمل: احتباس ادرار، عفونت زخم و ایلئوس و DVT می‌باشد. در مواردی كه پریستالتیسم مشكل داشته و عمل نیسن فوندوپلیكاسیون پارسیال می‌شود. دیسفاژی تا انسداد و حتی نیاز به عمل مجدد ممكن است به‌‌وجود بیاید؛ ولی اغلب با آموزش نحوه غذا خوردن در 6-4 هفته اول و یا دیلاتاسیون و بوژیناژ مشكل حل می‌شود.

عوارض دیررس: شامل عود و نیاز به عمل مجدد می‌باشد. به طور كلی جراحی در سن بالای 60 سال میزان مرگ و میر تا 5/0 درصد و بالای 80 سال تا 3/8 درصد افزایش می‌یابد.
در مواردی كه ولولوس معده ایجاد شده یا خونریزی معده شدید است و در هرنی هیاتال وسیع بالای 4 سانتیمتر كه مش‌‌گذاری لازم است و همچنین در هرنی هیاتال نوع 3 بهتر است برای جلوگیری از خونریزی و عوارض از روش جراحی باز استفاده شود.