دكتر لعبت گرانپایه؛ متخصص جراح عمومی
رفلاكس یكی از شایع‌ترین بیماری‌های دستگاه گوارش است كه در بسیاری از مواقع به جراحی می‌انجامد. عادات غذایی ناصحیح و نابهنگام، عدم تحرك و چاقی، مصرف سیگار و نوشابه‌های الكلی از عوامل محیطی و هرنی دیافراگم و بیماری‌های معده و مری از مهم‌ترین عوامل فردی این بیماری هستند.
بخش اول در این مبحث نمی‌گنجد و نیاز به برنامه‌های كشوری جهت حذف مواد غذایی مضر (انواع fast food و...) و برنامه‌های آموزشی جهت تصحیح عادات غذایی، ساعت خواب و... دارد؛ اما در زمینه هرنی دیافراگرم توضیحاتی داده می‌شود.
به طور آناتومیك مری با عبور از هیاتوس مری از قفسه سینه وارد شكم شده و 4-2 سانتیمتر ادامه می‌یابد و به معده ختم می‌شود. در این بیماران سوراخ مری گشاد بوده و یا در كنار هیاتوس مری نقصی است كه بخشی از معده و انتهای مری از آن به توراكس می‌رود و در موارد شدیدتر هر دو حالت با هم و هرنی mixed نامیده می‌شود.
در حالت اول هرنی اسلایدینگ كه شایع‌ترین فرم بوده و هفت برابر تیپ 2 یا هرنی پاراازوفاژیال است. این نوع هرنی شایع‌ترین علت آناتومیك بیماری رفلاكس نیز می‌باشد. حالت دوم یا تیپ دوم كه هرنی پاراازوفاژیال نامیده می‌شود نقص كنار هیاتوس مری است كه در خانم‌ها چهار برابر شایع‌تر است و معمولا در سن بالاتر ایجاد می‌شود.
علائمی كه در بیماران هر سه تیپ هرنی هیاتال رخ می‌دهد شامل دیسفاژی و اشكال بلع جامدات می‌باشد. سوزش سر دل و رگورژیناسیون (برگشت غذا) از علائم شایع خصوصا در مواقعی است كه شخص بلافاصله بعد از خوردن غذا دراز می‌كشد. همچنین پری سردل و در مواردی كه تیپ 2 هرنی وجود دارد، به علت آسیب به معده و خونریزی مخفی و آهسته آن كم‌خونی به‌وجود می‌آید كه در موارد نادرتر و لوپوس معده و خونریزی شدید معده ممكن است اتفاق بیفتد.
در موارد رفلاكس شدید، خصوصا حین خواب، خطر آسپیره كردن به داخل ریه و علائم تنفسی شامل سرفه مزمن و علائمی شبیه آسم و فیبروز ریه و پنومونی نیز كه از عوارض آسپیره كردن می‌باشد، وجود دارد.
این بیماران به علت دیسفاژی به جامدات حین صرف غذا آب می‌نوشند و پری معده آنها رفلاكس و عوارض آن را افزایش می‌دهد. این افراد به علت آسپیره شدن اسید، دچار ضایعات مخاطی در دهان، حنجره و صدمه به طناب‌های صوتی می‌شوند كه منجر به سرفه، خشن و دورگه شدن صدا می‌گردد.
اسیدی شدن داخل دهان همچنین به مینای دندان این افراد آسیب رسانده و باعث زردی، جرم دندان‌ها و پوسیدگی سریع آنها می‌شود. هنگام خوابیدن بعد از غذا به علت ورود اسید به حفره دهان و حلق سینوزیت مزمن نیز ممكن است بروز كند. در كلیه بیمارانی كه همراه با رفلاكس علائم تنفسی دارند، معمولا جراحی پیشنهاد می‌شود.
در بیمارانی كه دچار رفلاكس ناشی از هرنی هیاتال هستند بایستی اقدامات تشخیصی تكمیلی صورت گیرد؛ از جمله آندوسكوپی به منظور بررسی ضایعات مخاطی مری و همچنین بررسی وجود تومور و اینكه در اثر رفلاكس طولانی آیا انتهای مری تغییر ماهیت و اصطلاحا مری بارت شده است یا خیر؟ (در مری بارت سلول‌های سنگفرشی مخاط مری به سلول‌های استوانه‌ای زمینه‌ساز سرطان یا آدنوكارسنیوم مری تبدیل می‌شوند).
انجام مانومتری و بررسی فشار داخل مری در قسمت‌های مختلف و اینكه اسفنكتر تحتانی مری چقدر به موقع عمل كرده و از برگشت اسید جلوگیری می‌كند، كمك‌كننده است. معمولا دستگاه حساس به فشار به فواصل 5 سانتی‌متری در كل طول مری قرار داده می‌شود.؛ به عنوان مثال فشار اسفنكتر تحتانی به طور طبیعی 30-12 میلی‌متر جیوه است و موقع بلع كاهش می‌یابد.
تعداد پریستالتیسم‌‌‌ها و اوج فشار آنها در مری و حركات غیرمفید دودی شكل در مری با این ابزار مشخص می‌شود. در شرایط طبیعی باید بیش از 80 درصد پریستالتیسم و حركات غیرمفید كمتر از 60 درصد باشد؛ اما در شرایط بیماری رفلاكس، اینها به هم خورده و كاهش پریستالتیسم و افزایش حركات غیرمفید به همراه كاهش فشار اسفنكتر تحتانی سبب برگشت غذا و اسید می‌شود.
اقدام بعدی تشخیصی كه استاندارد طلایی تشخیص PH متری یعنی مانیتورینگ 24 ساعته PH داخل مری می‌باشد. در PH متری، الكترودهای دستگاه هم به فواصل 10-5 سانتیمتر در كل طول مری قرار داده می‌شوند و تموج PH بین 7-2 مشخص می‌گردد.
دفعات PH اسیدی زیر 4 و طول مدت برخورد مری با اسید (بیش از 5 دقیقه شدید است خصوصا در حالت ایستاده) بررسی می‌شوند و با نمره‌بندی Demeester در صورت نمره بالای 7/14 نیاز به جراحی خواهد داشت. در مواردی كه مشكلات تنفسی و سینوزیت وجود دارد، علاوه بر اقدامات قبلی لارنگوسكوپی و بررسی سینوس‌ها، تست‌های تنفسی هم لازم می‌شود.
چنانچه رفلاكس بیش از چند سال (10 سال) طول كشیده و علائم شدید است، حتی اگر طرح درمان، جراحی باشد، از اقدامات كمك تشخیصی دیگر مانند ازوفاگوگرافی استفاده می‌شود كه با این عكس‌ها آناتومی مری و پروگزیال معده و میزان كوتاه‌شدگی مری مشخص می‌شود.
در این حالت اندازه هرنی دیافراگم و تیپ آن نیز بررسی می‌گردد. طول ناحیه EGJ. (محل اتصال مری به معده) و تنگی در مری هم مشخص می‌گردد زیرا در هر كدام از یافته‌های فوق نوع جراحی و درمان متفاوت خواهد بود.
