دكتر پيمان عشقی؛ فوق تخصص خون و انكولوژي كودكان
لنفادنوپاتی یا بزرگ شدن آسیب‌شناسانه غدد لنفاوی یكی از نشانه‌های مهم باطیف تشخیصی گسترده در پزشكی می‌باشد كه از اینرو چالش‌های تشخیصی عمده‌ای رابویژه در کودکان در پی دارد. بنا به تعریف افزایش تعداد و اندازه غدد لنفاوی، تغییر در قوام غدد لنفاوی، و یا ظهور غدد لنفاوی جدید در جایگاه‌هایی كه قبلا وجود نداشته است، لنفادنوپاتی یا غده لنفاوی بیمار، نامیده می‌شود ولی بر اساس اندازه، جایگاه و قوام غده لنفاوی، علائم بالینی همراه، سن و شرح حال، می‌توان مواردی را که نیاز به بررسی تکمیلی و پیگیری و نظارت بالینی دارد، شناسایی کرد. 3 نوع طبقه‌بندی برای لنفادنوپاتی‌ها در مراجع علمی بیان شده است. طبقه‌بندی پاتولوژیك؛ پاتوفیزیولوژیك؛ و جایگاهی . كاربردی‌ترین تقسیم بندی لنفادنوپاتی‌ها، تقسیم‌بندی بر اساس جایگاه و محل آنها می‌باشد. در این نوع طبقه‌بندی لنفادنوپاتی‌ها به 2 دسته ژنرالیزه (درگیری ≤ 2 گروه غیرمجاور) و لوكالیزه (درگیری یك گروه غدد لنفاوی كه درناژ مشابهی دارند) تقسیم می‌شوند. ـ لنفادنوپاتی ژنرالیزه نشانه یك بیماری سیستمیك است. دانستن نقشه در ناژ لنفاتیك در شناخت لنفادنوپاتی‌های لوكال اهمیت وافری دارد. همواره و به ویژه در توده‌های سر و گردن ومدیاستن باید سایر علل بجز لنفادنوپاتی را مدنظر داشت. در شرایطی كه معاینه، سایز، قوام، سیربروز، علائم همراه و بخصوص جایگاه غده لنفاوی مشكوك به بدخیمی باشد باید بیوپسی در اولین فرصت انجام شود، بخصوص اگر سایر تست‌های كمتر تهاجمی (از جمله آسپیراسیون مغز استخوان) به نتیجه نرسد. موارد زیر در تشخیص لنفادنوپاتی پاتولوژیك (مواردی که نیاز به بررسی تکمیلی و پیگیری و نظارت بالینی دارد) كمك‌كننده می‌باشد:
در دوره نوزادی و ابتدای شیرخوارگی معمولا غدد لنفاوی cm < 5/0 مشاهده نمی‌شود .
در طیف سنی كودكان (از 2 تا 8 لغایت 12 سالگی) غدد لنفاوی زنجیره قدامی گردن تا سایز cm 2 ، آگزیلر cm 1 ، و اینگوینال cm 5/1 نرمال تلقی می‌شود.
در کودکان معمولا غدد لنفاوی بزرگتر از cm 3 بدخیم میباشند.
وجود هرگونه غدد لنفاوی سوپراكلاویكولر یا اپی تروكلئر (حتی با سایز cm > 5/0) معمولا ناشی از بدخیمی ها میباشند.
هر چند غدد خوش‌خیم هم می‌توانند سفت باشند ولی معمولا غدد سفت، با سطح نامنظم، غیر تندر، بهم چسبیده و نیز متصل به بافت‌های مجاور، بدخیم هستند.
غدد دردناك، همراه با التهاب و گرما معمولا ناشی از عفونت مستقیم غدد لنفاوی یا لنفادنیت هستند و گاه قوام میعانی در حالت آبسه پیدا می‌كنند.
لنفادنوپاتی ژنرالیزه به بزرگ شدن ≤ 2 گروه از زنجیره‌های لنفاوی غیرمجاور گفته می‌شود و نشانه یك بیماری سیستمیك است. درگیری یك گروه زنجیره لنفاوی به همراه اسپلنومگالی نیز همین معنا را خواهد داشت.
عدم وجود شكایت یا نشانه التهاب یا عفونت موضعی همراه (از جمله گلو درد، زخم پوستی، درماتیت)؛ كوچك نشدن غده لنفاوی تا حد نرمال در طی 4 تا 6 هفته و یا بزرگ شدن آن در طی 2 هفته علیرغم درمان عفونت و التهاب موضعی ؛ و وجود نشانه‌های سیستمیك همراه (مانند تب بیش از یك هفته، كاهش وزن، تعریق و دردهای استخوانی) نشانه یك لنفادنوپاتی با پاتولوژی عمده سیستمیك می‌باشد.
بیوپسی غده لنفاوی را چگونه و در چه شرایطی انجام می‌دهیم؟
در شرایطی كه معاینه، سایز، قوام، سیربروز، علائم همراه و بخصوص جایگاه غده لنفاوی مشكوك به بدخیمی باشد، باید بیوپسی در اولین فرصت انجام شود، بخصوص اگر سایر تست‌های كمتر تهاجمی (از جمله آسپیراسیون مغز استخوان) به نتیجه نرسد.
در بیوپسی باید غده مناسب انتخاب شود. مثلا در گردن غدد زنجیره قدامی تحتانی به فوقانی ارجح است. همچنین آكزیلر بر زنجیره قدامی ارجح است.
بزرگترین و یا سفت‌ترین غده، باید بیوپسی شود حتی اگر كمتر در دسترس باشد. غده لنفاوی باید كامل و با كپسول خارج شود، خشك نشود، در حرارت و در نور باقی نماند.
بیوپسی کامل Excisional روش ایده‌آل می‌باشد.آسپیراسیون و بیوپسی سوزنی به ویژه در طیف كودكان، نمونه كافی و مناسب به دست نمی‌دهد. لذا صرفا در موارد مشکوک به عفونت یا درگیری سارکوماتوز در غدد با دسترسی مشکل، کاربرد دارد.
تهیه Imprint یاTouch prep بر روی لام شیشه ای هرگاه به بدخیمی مشکوک باشیم جهت ارزیابی مرفولوژیک سلولها و برنامه‌ریزی سریع‌تر تشخیصی و درمانی بعدی ضرورت دارد (جدول 5)
مشاهده انواع هیپرپلازی واكنشی یا گرانولوم غیراختصاصی، ردكننده لنفوما و به ویژه بیماری هوچكین نیست و لذا جای تعجب نیست اگر بیوپسی اول یك بیمار هوچكینی، نرمال گزارش شده باشد. از اینرو اقدامات تشخیصی تكمیلی بر روی نمونه‌های بافتی با مشخصات اولیه بالینی مشکوک و اسمیرهای آسپیره گوناگون، پیشنهاد شده است.
