زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

عفونت‌های هرپس سيمپلكس

خانواده هرپس ویروس انسانی شامل 8 ویروس، هرپس سیمپلكس (HSV) تیپ 1 و 2، سایتومگالوویروس (CMV)، ویروس ابشتین بار (EBV)، ویروس واریسلا – زوستر (VZV) و هرپس ویروس انسانی 6، 7 و 8 می‌باشد. عفونت با HSV در انسان شایع است. بیماری تظاهرات بالینی مختلفی در پوست، غشاهای مخاطی، چشم، سیستم اعصاب مركزی و دستگاه تناسلی دارد. همچنین می‌تواند به شكل بیماری سیستمیك و جنرالیزه تظاهر پیدا كند. ویروس هرپس سیمپلكس از ویروس‌های DNA دار است كه دو سویه شناخته شده دارد: HSV-1 كه معمولا پوست و غشاهای مخاطی را آلوده می‌كند و HSV-2 كه معمولا در دستگاه تناسلی و در نوزادان آلودگی ایجاد می‌نماید. عفونت در 85 درصد موارد تحت بالینی است و اگر علامت‌دار شد، تظاهرات بالینی شدید نبوده و معمولا خود به خود محدود شونده است. معمولا اولین حمله علامت‌دار هرپس نشان‌دهنده فعال شدن مجدد ویروسی است كه به دنبال آلودگی قبلی وارد بدن شده بوده است. ویروس در میزبان سه نوع عفونت ایجاد می‌كند: 1) عفونت اولیه 2) عفونت برای اولین بار ولی غیراولیه و 3) عفونت راجعه.

میزان بروز عفونت‌های هرپسی در نوزادان یك مورد در هر 20-3 هزار تولد زنده است. عفونت عمدتا توسط HSV-2 رخ می‌دهد و معمولا در زمان تولد از ترشحات آلوده تناسلی مادر منتقل می‌شود. بعد از دوره نوزادی عفونت به دنبال تماس مستقیم با ترشحات دهانی یا ضایعات هرپسی و یا تماس مستقیم با ترشحات یا ضایعات تناسلی در حین فعالیت جنسی رخ می‌دهد. از آنجایی كه ویروس پس از عفونت اولیه از بدن پاك نمی‌شود و برای مدت طولانی در بدن میزبان باقی می‌ماند، مكررا در میزبان آلوده فعال می‌شود و در نتیجه فرصت‌های زیادی برای انتقال آن به افراد حساس پیش می‌آید. اشخاصی كه با ویروس آلوده می‌شوند برای تمام عمر مخزن ویروس هستند و به طور متناوب سبب انتشار ویروس و انتقال آن به افراد حساس می‌شود. بنابراین انتقال بیماری عمدتا از طریق افراد آلوده بدون علامت است. چرا كه ترشحات دهانی و تناسلی این افراد حاوی ویروس است و به صورت دوره‌ای سبب پخش ویروس و انتقال آن به افرادی كه در تماس نزدیك با شخص آلوده هستند، می‌شود. دوره نهفتگی بیماری بعد از دوره نوزادی بین 2 روز تا 2 هفته متفاوت است.

پیشگیری

پیشگیری از عفونت‌های HSV كار مشكلی است زیرا عفونت همیشه و همه جا در انسان‌ها رخ می‌دهد و انتشار دوره‌ای و بدون علامت ویروس نیز بسیار شایع است.

كنترل عفونت

ویروس هرپس سیمپلكس به حرارت و حلال‌های چربی حساس است، بنابراین استفاده از مواد ضدعفونی‌كننده، صابون، آب داغ و یا كلر خطر انتقال عفونت را در شرایطی نظیر خانه، استخر، مسابقات كشتی و بیمارستان كم می‌كند. علاوه بر این اگر كاركنان مراقبت‌های بهداشتی زمانی كه با ترشحات آلوده بدن یا بثورات در تماس هستند دستكش بپوشند، احتمال كسب بیماری و انتشار ویروس در بیمارستان كم می‌شود. استفاده از كاندوم سبب كاهش انتقال HSV می‌شود. سزارین، پوشاندن كامل ضایعات روی پوست، دست‌ها و غشاهای مخاطی الزامی است.

در مواردی مثل نوزادان كه ایمنی مهار شده دارند ممكن است عفونت اولیه با HSV شدید باشد و حفاظت این افراد حساس در مقابل HSV بسیار اهمیت دارد. افرادی كه سوختگی دارند نباید در معرض تماس مستقیم با كاركنان یا ملاقات‌كنندگانی كه ضایعات فعال هرپسی دارند، قرار گیرند.

ایمونوپروفیلاكسی

امروزه پیدا كردن واكسنی با پتانسیل كاهش بار بیماری، یك هدف بلندمدت است كه تاكنون موفقیت‌های محدودی داشته است. استفاده از واكسن‌های نوتركیبی (Recombinant) برای جلوگیری از عفونت‌های اولیه HSV نتایج مختلفی داشته است كه هنوز مورد تایید قرار نگرفته است. از آنجایی كه این بیماران مقادیر بالایی از آنتی‌بادی اختصاصی علیه HSV را دارند، استفاده از IGIV با مقدار بالا نیز برای مهار عفونت‌های راجعه تناسلی موثر نبوده است.

كموپروفیلاكسی

آسیكلوویر: تجویز آسیكلوویر در افراد مبتلا به اختلال ایمنی در دوره‌های پرخطر و تجویز مداوم آن در افرادی كه مكررا دچار عود عفونت تناسلی یا دهانی می‌شوند، به طور مشخص میزان عود را كم می‌كند.

آسیكلوویر بدون اینكه ویروس مخفی را حذف كند، سبب مهار عود عفونت می‌شود. یك مطالعه نشان می‌دهد كه آسیكلوویر خوراكی (400 میلی‌گرم دو بار در روز) منجر به 95 درصد كاهش در پخش تحت بالینی ویروس در زنان با هرپس تناسلی در مقایسه با دارونما می‌شود. Famiciclovir و Valacylovir نیز می‌توانند سبب مهار عود هرپس تناسلی به طور موثر شوند، هر چند كه قیمت این داروها در مقایسه با آسیكلوویر بسیار گران می‌باشد. تجویز آسیكلوویر قبل از فاكتورهای تشدیدكننده و شناخته شده عفونت مثل آفتاب شدید، معمولا از عود جلوگیری می‌كند. درمان كوتاه مدت با آسیكلوویر در اسكی‌بازان در طی دوره اسكی، می‌تواند مانع از عود ضایعات دهانی هرپسی شود.

تجربه پیشگیری از عود HSV با آسیكلوویر در كودكان بسیار محدود است. نشان داده شده است كه آسیكلوویر خوراكی (60-30 میلی‌گرم به ازای هر كیلوگرم وزن بدن، روزانه در 5-3 نوبت برای یك هفته)، به طور موثر Seroconversion را كم كرده و زمانی كه طغیان عفونت اولیه HSV در نرسری وجود دارد، موارد علامت‌دار ژنژیواستوماتیت هرپسی را حذف می‌كند. همچنین به طور موثر سبب مهار عودهای مكرر HSV-2 در شیرخواران بعد از عفونت با HSV-2 می‌شود و ضمنا بی‌خطر است.

پیشگیری از عفونت در نوزادان

زنان باردار با عفونت هرپسی ناحیه تناسلی

در طی معاینات معمول در زنان باردار باید در مورد علائم و نشانه‌های عفونت تناسلی هرپسی در حال یا گذشته و یا در شركای جنسی آنها سوال شود.

در حین زایمان، علاوه بر گرفتن تاریخچه از نظر عفونت‌های تناسلی هرپسی، باید دقیقا معاینه شوند. در مادرانی كه عفونت واضح HSV دارند، اگر در طی 6-4 ساعت پس از پاره شدن كیسه آب سزارین شوند ممكن است خطر عفونت در نوزاد كم شود. برخی متخصصان توصیه می‌كنند در صورت وجود كانال زایمانی عفونی، حتی بعد از 6 ساعت پس از پاره شدن كیسه آب هم سزارین انجام شود. وجود سابقه HSV تناسلی در مادر به تنهایی (در غیاب ضایعه تناسلی)، انجام سزارین را الزامی نمی‌كند. در زنان مشكوك به داشتن عفونت فعال تناسلی با هرپس از به كار بردن مانیتور در پوست سر نوزادان اجتناب شود. در یك خانم با ضایعه فعال تناسلی كه پارگی كیسه آب دارد و نوزادش رسیده است باید بلافاصله زایمان سزارین انجام شود. برخی متخصصان توصیه می‌كنند در مادرانی كه زایمان تاخیر داشته است، آسیكلوویر وریدی (15 میلی‌گرم به ازای هر كیلوگرم وزن بدن در سه نوبت، حداكثر 1200 میلی‌گرم روزانه) برای مادر تجویز شود.

شیرخواران متولد شده از مادرانی كه عفونت فعال تناسلی دارند

خطر بروز عفونت در نوزاد به نوع ضایعه هرپسی مادر بستگی دارد، به نحوی كه اگر مادر ضایعات فعال و راجعه داشته باشد این خطر كمتر از 5 درصد و اگر مادر ضایعه تناسلی اولیه با هرپس داشته باشد این خطر بالای 50 درصد است. مدت زمان تحت نظر قرار دادن شیرخواران در معرض خطر ابتلا به HSV متفاوت است و بستگی به فاكتورهایی نظیر توانایی خانواده در تحت نظر گرفتن نوزاد در خانه، امكان پیگیری نوزاد و ارزیابی‌های بالینی دارد. عفونت HSV در نوزادان می‌تواند تا 6 هفته پس از زایمان هم اتفاق بیفتد. اگرچه بیشتر شیرخواران عفونی تا سن 4 هفتگی علامت‌دار می‌شوند، والدین و پزشكان باید نوزاد را از نظر بروز بثورات وزیكولی در پوست، دیسترس تنفسی، تشنج با علائم سپسیس به دقت تحت نظر داشته باشند.

جدول 21-2: مدیریت كودكان متولد شده از مادران با عفونت HSV فعال تناسلی.

عفونت اولیه یا اولین حمله عفونت در مادر

- زایمان سزارین در 24 ساعت (ترجیحا 4 ساعت) بعد از پارگی كیسه آب

- گرفتن كشت از چشم، بینی، دهان، ادرار و مدفوع طی 48 ساعت اول

- درمان با آسیكلوویر در صورتی كه جواب هر یك از كشت‌ها مثبت شود یا نوزاد علائمی به نفع عفونت هرپسی داشته باشد.

- زایمان مهبلی غیرقابل اجتناب

- گرفتن كشت از چشم، بینی، دهان، ادرار، مدفوع و CSF

- درمان با آسیكلوویر

عفونت‌های راجعه فعال در زمان زایمان

زایمان سزارین در 24 ساعت (ترجیحا 4 ساعت) بعد از پارگی كیسه آب

- گرفتن كشت از چشم، بینی، دهان، ادرار و مدفوع طی 48 ساعت اول

- درمان با آسیكلوویر در صورتی كه جواب هر یك از كشت‌ها مثبت شود یا نوزاد علائمی به نفع عفونت هرپسی داشته باشد.

- زایمان مهبلی غیرقابل اجتناب

- گرفتن كشت از چشم، بینی، دهان، ادرار، مدفوع در طی 48 ساعت.

- درمان با آسیكلوویر اگر هر یك از كشت‌ها مثبت شود یا نوزاد علائمی به نفع عفونت هرپسی داشته باشد.

انجام سزارین نمی‌تواند كاملا از بروز عفونت HSV در نوزاد پیشگیری كند زیرا 30-20 درصد شیرخواران با عفونت HSV نوزادی به دنبال سزارین متولد شده‌اند. بنابراین در كلیه نوزادان مادران با عفونت اولیه با اولین حمله (First Episode-Nonprimary) هرپس تناسلی باید در 48 ساعت اول كشت گرفته شود و از نظر علائم عفونت هرپسی، صرفنظر از روش زایمان آنها پیگیری شوند. ضمنا گاهی تشخیص نوع عفونت تناسلی در مادر كه اولیه، اولیه حمله یا راجعه است مشكل می‌باشد زیرا بیشتر این زنان از عفونت HSV در خود بی‌خبرند و در این موارد بررسی سرولوژی این زنان و شركای جنسی آنها كمك‌كننده است. این بررسی‌ها شامل آنتی‌بادی اختصاصی نوع ویروس و یك بررسی آنتی‌ژن سریع یا PCR برای تعیین ویروس است.

انتقال HSV از كاركنان بخش عفونی (Nursery) به نوزادان: این انتقال به ندرت اتفاق می‌افتد. كاركنانی كه تب‌خال (Cold Sore) دارند باید ضایعه خود را بپوشانند و به ضایعات خود دست نزنند و بهداشت دست‌هایشان را به دقت رعایت نمایند. انتقال  HSV از كاركنان با ضایعات هرپسی ناحیه تناسلی، مادامی كه بهداشت دست‌ها را رعایت كنند غیرمحتمل است. افرادی كه Whitlow فعال دارند نباید در تماس مستقیم با نوزادان و بیماران مبتلا به اختلال ایمنی قرار گیرند. همچنین احتمال انتقال HSV به دنبال تماس‌های خانگی با اعضای خانواده كه عفونی هستند نادر است. افرادی كه ضایعات پوستی دارند (هرپس تناسلی یا Whitlow) باید هنگام مراقبت از نوزاد از تماس ضایعات عفونی خود اجتناب كرده و از بوسیدن و نوازش كردن او بپرهیزند.

بیماران مبتلا به درماتیت: این بیماران در معرض خطر پیشرفت اگزمای هرپتی فرم هستند. این بیماران نباید توسط افرادی كه دارای تب‌خال هستند بوسیده شوند و یا در تماس با بیماران مبتلا به Whitlow هرپسی قرار بگیرند.

كودكان مبتلا به عفونت‌های پوستی – مخاطی در مهدكودك یا مدرسه: عفونت‌های دهان با HSV در بین كودكان مهدكودك‌ها و دبستان‌ها شایع است. بیشتر این بیماران بدون علامت هستند و توسط بزاق خود ویروس پخش می‌كنند. فقط بیماران با ژنژیواستوماتیت هرپسی كه نمی‌توانند ترشحات دهانی خود را كنترل كنند باید از رفتن به مهدكودك اجتناب كنند. كودكان مبتلا به تب‌خال نباید از رفتن به مهدكودك یا مدرسه محروم شوند.