زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

علائم و تظاهرات بيماريی های ارثی متابوليك

علیرغم افزایش روز افزون آگاهی و شناخت بیماری‌های ناشی از اختلال در متابولیسم، هنوز، هم بسیاری از این بیماران، شناسایی نشده‌اند و یا مدت‌ها، با تشخیص‌های دیگر، تحت درمان قرار می‌گیرند. علت اختلالات متابولیك، موتاسیون یا جهش در ژن‌های كدكننده سنتز پروتئین‌های خاص است كه نقش آنزیم، كوفاكتور، رسپتور، حامل یا یك المان ساختاری در سلول را ایفا می‌كنند. این موتاسیون ممكن است موجب حذف یا تغییر در ساختمان یا میزان پروتئین مزبور شده و توانایی فانكشنال آن را تحت‌الشعاع قرار دهد.

اختلالات متابولیسم به طور كلی به دو گونه عمل می‌كنند:

1- اختلالاتی كه فقط یك سیستم عملكردی یا یك ارگان خاص را درگیر می‌كنند، كه در این موارد، معمولا علائم مشخص و یكسان بوده و تشخیص آسان است.

2- اختلالاتی كه شایع‌تر هستند و نقص آنزیمی و بیوشیمیایی آنها گسترده و منتشر بوده و در ارگان‌های مختلف، علائم و درگیری ایجاد می‌كند و اثرات و عواقب ناهنجاری بیوشیمیایی حاصل از آنها، در بدن منجر به علائم سیستمیك می‌گردد. در این موارد، تشخیص به خصوص در مراحل پیشرفته بیماری ممكن است مشكل باشد و با سایر بیماری‌ها و علل، اشتباه شود. بیماری‌های ذخیره‌ای ناشی از نقص آنزیم‌های لیزوزومال و اختلالات متابولیسم مواد داخل سلولی، مثل: ارگانیك اسیدمی‌ها، نقایص سیكل اوره و اختلال در تولید یا انتقال انرژی در داخل سلول، مثل لاكتیك اسیدمی‌ها، در این دسته قرار می‌گیرند. این بیماری‌ها خود از نظر پاتوفیزیولوژیك به سه دسته تقسیم می‌شوند:

گروه اول: بیماری‌هایی هستند كه نقص سنتز یا كاتابولیسم ملكول‌های كمپلكس در آنها، موجب علائم پیشرونده، دائمی، تقریبا یكسان و بی‌ارتباط با تغذیه و حوادث استرس‌زا می‌شود؛ مثل اختلالات لیزوزومال، اختلالات بیوژنز بیوشیمیایی كمپلكس و متعدد، نقایص واختلالات عصبی شدید را نیز نشان می‌دهند. نقص انتقال داخل سلولی ملكول‌های بزرگ، مثل: آلفا یك، آنتی‌ترپسین (Antitrypsin- آلفا 1) و اختلالات گلیكوزیلاسیون نیز در این گروه قرار می‌گیرند.

گروه دوم: اختلال متابولیسم مواد واسطه‌ای در داخل سلول آغاز شده و موجب یك مسمومیت حاد یا پیشرونده، به علت تجمع مواد توكسیك قبل از بلوك آنزیم، در سلول‌ها می‌شود؛ مثل: آمینواسیدوپاتی‌ها، ارگانیك اسیدوری‌ها، اختلالت سیكل اوره و اختلال متابولیسم قندها.

در همه این بیماران، یك دوره بدون علامت (Symptom free interval) وجود دارد و سپس علائم مسمومیت كه ممكن است حاد (استفراغ، لتارژی، كوما، نارسایی كبدی یا عوارض ترومبوآمبولیك و عروقی) یا مزمن (تعویق تكامل پیشرونده و پسرفت نورولوژیك) و یا با جملات راجعه به هم خوردن تعادل شیمیایی بدن، مثل: اسیدوز كتوز یا هایپرآمونمی باشد، دیده می‌شود.

در گروه سوم، اختلال در متابولیسم و انتقال مواد واسطه‌ای در داخل سلول، موجب علائم كاهش تولید انرژی یا اختلال در به مصرف رساندن آن می‌شود؛ بنابراین در ارگان‌هایی كه تقاضا و مصرف انرژی بالایی دارند، مثل: مغز، عضله، كبد و میوكارد، علائم شدیدتر و واضح‌تر است. این گروه شامل: گلیكوژنوزها، نقایص گلوكونئوژنز، هایپرلاكتیك اسیدمی‌های مادرزادی (نقص پیروات كربوكسیلاز و پیروات دهیدروژناز)، نقایض اكسیداسیون اسیدهای چرب و اختلالات زنجیره تنفسی داخل میتوكندری می‌شود. علائم شایع در این گروه عبارتند از: هیپوگلیسمی، هایپرلاكتیك اسیدمی، هیپوتونی شدید ژنرالیزه، میوپاتی، كاردیومیوپاتی، اختلال رشد (FTT)، نارسایی قلبی، كلاپس عروقی، سندرم مرگ ناگهانی شیرخواران (SIDS) و حتی مال فورماسیون‌های ظاهری.

كل بیماران متابولیك را كه از نظر پاتوفیزیولوژیك در تقسیم‌بندی‌های یاد شده قرار می‌گیرند، می‌توان از نظر تظاهرات بالینی و زمان بروز علائم به چهار گروه اصلی تقسیم كرد:

1- علائم حاد در دوره نوزادی كه دیسترس متابولیك نامیده شده ومعمولا با Sepsis و عفونت اشتباه می‌شود.

2- علائم دیررس حاد و متناوب، كه به شكل حملات شبیه به سكته مغزی (Stroke like) و كوما همراه با علائم نورولوژیك، حملات اسیدوزیس، كتوز، هایپرلاكتیك اسیدمی، هیپوگلیسمی، حملات دهیدراتاسیون، عدم تحمل فعالیت ومیوگلوبینوری، حملات راجعه‌ درد شكم، آریتمی قلبی و كریزهای دردناك استخوان، ممكن است دیده شود.

3- علائم پیشرونده عصبی، به شكل پسرفت عصبی تكاملی (neuro regression) كه بر حسب سن شروع علائم و سرعت پیشرفت عارضه وشكل و نواحی درگیر در مغز، تقسیم می‌شوند.

4- علائم اختصاصی در ارگان‌ها و سیستم‌های دیگر مثل: علائم چشمی، پوستی، هماتولوژیك، درگیری احشایی و گوارشی و علائم آندوكرین.

دو گروه اول علائم، جزء اورژانس‌های متابولیك هستند و در بسیاری از موارد به ظاهر دیررس حاد یا با علائم اختصاصی، اغلب، علائم بی‌سر و صدا و پیشرونده و غیراختصاصی مثل FTT، استفراغ، اسهال، تعویق رشد، آنوركسی، هیپوتونی، كاهش توده عضلانی یا تعویق تكاملی را، قبلا داشته‌اند.

در گروه یك (كه علائم دوره نوزادی را شامل می‌شود) باید توجه داشت كه در این گروه سنی، علائم معمولا غیراختصاصی بوده وممكن است با بسیاری از اختلالات دیگر مثل، ضایعات حین تولد، عفونت‌ها و یا ضایعات ناشی از آسفیكسی و پره مچوریتی، اشتباه شود. بد حال شدن غیرمنتظره یك نوزادفول ترم، پس از دوره اولیه نرمال، مهم‌ترین عامل بیماری متابولیك از نوع مسمومیتی (intoxication type) است.

اكثر علل غیرمتابولیك كوما در نوزاد، با هیپوتونی همراه است؛ بنابراین دیدن هایپرتونی و اپیستوتونوس یا حتی تون نرمال عضلانی در یك نوزاد كوماتوز، به نفع علل متابولیك كوماست.

یك طرح بارز نورولوژیك كه مشخص‌كننده علل متابولیك است، شامل هیپوتونی تنه‌ای (axial) و هایپرتونی اندام‌ها همراه با ترمور (لرزش) با دامنه بالا و پرش‌های میوكلونیك می‌باشد كه اغلب ممكن است با تشنج اشتباه شود. در بیماری‌های متابولیك، از نوع كمبود انرژی، علائم بالینی كمتر از نوع مسمومیتی، مشخص كننده است و شدت علائم نیز طیف گسترده‌ای دارد. در بسیاری از این موارد، اینتروال بدون علامت ابتدایی (كه مشخصه نوع مسمومیتی است) وجود نداشته و شایع‌ترین علائم در این گروه، هیپوتونی ژنرالیزه شدید، كاردیومیوپاتی هیپرتروفیك، اختلال نورولوژیك سریعا پیشرونده، دیسمورفیسم احتمالی و مال فورماسیون است و در این‌ها برخلاف نوع مسمومیتی، كوماولتارژی، به شكل غیرمنتظره و غافلگیرانه رخ نمی‌دهد و هایپرلاكتیك اسیدمی با یا بدون اسیدوزمتابولیك، یك یافته شایع است.

تعداد كمی از اختلالات لیزوزومال با علائم ذخیره‌ای و ارگانومگالی، خود را در دوره نوزادی نشان می‌دهند؛ برعكس، اكثر اختلالات پروكسیزومال، بلافاصله پس از تولد با دیسمورفیسم و اختلالات نورولوژیك شدید مشخص می‌شوند.

در بین بیماری‌هایی كه موجب علائم حاد در دوره نوزادی شده یا بعدا با حملات حاد بدحالی در یك زمینه تعویق رشد و تكامل مزمن خود را نشان می‌دهند؛ بیماری شربت افرا (MSUD)، ارگانیك اسیدوری‌ها، نقایص سیكل اوره، اختلالات زنجیره تنفسی میتوكندریال و هایپرگلیسینمی غیركتوتیك، بیش از 70 درصد تشخیص‌ها را شامل می‌شوند و مهم است كه بدانیم در نوزاد، گرچه ممكن است میزان كتون بادی‌های سرم به mM1-5/0 (میلی‌مول) برسد؛ ولی استنوری همیشه غیرطبیعی و دال بر بیماری متابولیك است.

بعضی از ارگانیك اسیدمی‌ها موجب گرانولوسیتوپنی و ترومبوسیتوپنی می‌شوند كه ممكن است با Sepsis اشتباه شوند.

بررسی‌های اولیه و ضروری در موارد مشكوك به اختلالات متابولیك، عبارتند از:

1- بررسی نمونه ادرار از نظر بو، ظاهر، رنگ، تست استون (Ace test)،  ماده احیا‌كننده تست DNPH (برای بررسی كتواسید استو مثبت آن زمانی ارزش دارد كه همراه با گلوكوزوری و استونوری نباشد)، PH، Sulfi test (برای هوموسیستینوری)، الكترولیت‌ها، اسیداوریك و واكنش brand یا همان تست نیتروپروساید برای سیستئین.

همچنین، جمع آوری جداگانه هر بار ادرار و نگهداری آن در یخچال، برای بررسی‌های اختصاصی‌تر و بعدی، فریز كردن ادرار در برودت 20- درجه سانتیگراد و جمع‌آوری ادرار 24 ساعته نیز با ارزش است.

2- بررسی خون شامل: شمارش كامل گلبول‌ها و پلاكت، الكترولیت‌ها و گازهای شریانی و تعیین آینون‌گپ، گلوكز، كلسیم، اسیداوریك، PT (زمان پروترومبین)، ترنس آمینازها، آمونیاك، لاكتات، پیروات، 3 هیدروكسی بوتیرات و استواستات و اسیدهای چرب آزاد.

همچنین فریز كردن 5 سی‌سی پلاسمای هپارنیزه، در زیر 20- درجه سانتیگراد، نگهداری خون روی كاغذهای خاص كه حتی امكان تست‌های مولكولار را برای سال‌ها بعد فراهم می‌كنند نگهداری خون كامل به میزان 15-10 سی‌سی، در محیط EDTA و در فریزر، برای تست‌های ملكولا با ارزش است.

3- سایر بررسی‌ها شامل LP (پونكسیون مایع مغزی نخاعی)، عكس قفسه سینه (CXR)، نوار اكوكاردیوگرام (ECG)، سونوگرافی مغز در نوزادان و سایر روش‌های تصویربرداری مغزی در سنین و موقعیت‌های مختلف، الكتروآنسفالوگرام (EEG) در موارد مشكوك به تشنج، یبوپسی پوست و كشت فیبروبلاست (برای بررسی آنزیمی)، فریز كردن CSF (مایع مغزی نخاعی)، بیوپسی عضله و كبد و نگهداری در فریزر در دمای 70- درجه سانتیگراد برای تست‌های اختصاصی.

حتی پس از مرگ كودك مبتلا به اختلالات ارثی و متابولیك نیز می‌توان با گرافی استخوان‌ها، بیوپسی كبد، عضله و پوست و نگهداری نمونه‌ها در فریزر، راه را برای تشخیص نهایی بازگذاشت.