پنومونی استافيلكوكوكي اوليه
با وجود كشف آنتیبیوتیكهای مناسب و نجات شیرخواران مبتلا به پنومونی استافیلوكوكی هنوز هم این بیماری به دلایل زیر خطرناك و نگرانكننده است:
1- ترشح توكسین و ایجاد عفونت توكسیك (توكسی انفكسیون)
2- ترشح ماده نكروزان و ایجاد نكروز در نسج مبتلا
3- شیوع مقاومت به تعدادی از آنتیبیوتیكهای ضد استافیلوكوك
4- سن پایین ابتلا: هر چند كه پنومونی استافیلوكوكی در تمام سنین مشاهده میشود ولی 75 درصد موارد در شیرخواران زیر شش ماه و 90 درصد موارد در شیرخواران زیر دو سال گزارش گردیده است.
اپیدمیولوژی:
بیماری در تمام فصول سال بروز میكند، ولی در بهار، پاییز و خصوصا زمستان شیوع بیشتری دارد.
عوامل زمینهساز عبارتند از:
بیماری فیبروزكستیك (CF)، بیماریهای مزمن ریوی، دریافت آنتیبیوتیك، پره ماچوریتی، نقص ایمنی، كاردیومیوپاتیهای مادرزادی و عوارض بیماریهای ویروسی (سرخك، آنفلوآنزا، آدنوویروس).
راههای سرایت:
عامل بیماری میتواند از طریق عفونت پوستی اطرافیان نزدیك (مانند: Furuncle, Pyodermitis) انتشار بینی – حلقی، انتشار خونی و یا اغلب از راه هوایی منتقل شود.
تظاهرات بالینی:
دوره كمون معمولا 10-6 روز است و شروع آن به طور ناگهانی همراه با شیر نخوردن، سرفه و تنگی نفس میباشد؛ ولی به سرعت نشانههای دیگر بیماری پدیدار شده و پیشرفت میكند.
سرفه، تاكی پنه، Grunting، استفاده از عضلات بین دندهای، فرو رفتن دمی زیر جناق و بالای جناق (chest Indrowning)، زنش پرههای بینی (Nasal Flaring) و در نهایت سیانوز از نشانههای تنفسی بیماری میباشند.
امتناع از شیر خوردن، اسهال، استفراغ و به خصوص نفخ شدید شكم (ثانویه به ایلئوس پارالیتیك) همراه با نشانههای نارسایی تنفسی، احتمال پنومونی استافیلكوكی را مطرح میكنند.
حال عمومی بد، بیقراری، رنگپریدگی، هیپویاهیپرترمی (با یا بدون علائم شوك) از نشانههای توكسیك بیماری هستند.
یافتههای فیزیكی بستگی به مرحله (Stage) بیماری دارند. در مراحل اولیه ممكن است طبیعی باشند، ولی با تكرار معاینه و در عرض چند ساعت نشانههای ریوی یك یا دو طرفه بروز كرده و به سرعت پیشرفت میكند. رالهای پراكنده، كاهش صداهای ریوی، افیوژن و آمپیم، پنوموتوراكس و پیوپنوموتوراكس میتوانند از نشانههای زودرس بیماری باشند.
پلورال افیوژن در 89 درصد موارد، پنوموتوراكس در 42 درصد موارد و پنوماتوسل ریوی در 85 درصد موارد گزارش شده است.
یافتههای آزمایشگاهی:
در فرمول شمارش خون (CBC) افزایش گلبولهای سفید به میزان 20000 یا بیشتر در میلیمتر مكعب همراه با ارجحیت PMN دیده میشود. اما لكوپنی دلیل بر پیشآگهی بد بیماری است. آنمی خفیف تا متوسط شایع است و گاهی ترومبوسیتوپنی هم گزارش شده است. جداسازی استافیلوكوك كواگولاز مثبت در كشت ترشحات برونكوآسپیراسیون یا مایع پلور به تشخیص بیماری كمك میكند؛ ولی برای قبولی استاف غیركواگولار مثبت به عنوان عامل پنومونی استافیلوكوكی، كشتهای متعدد و در كانونهای مختلف ضروری است.كشت خون در حدود 29-20 درصد موارد مثبت میشود.
یافتههای رادیولوژیك:
رادیوگرافی اكثر بیماران مبتلا به پنومونی استافیلوكوكی در شروع بیماری نمایانگر یك برونكوپنومونی غیراختصاصی است، ولی به سرعت انفیلتراسیونهای كانونی متعدد و هموژن در یك لوب یا یك همی توراكس یا به صورت دوطرفه نمایان میشود. پلورزی و آمپیم در پنومونی استافیلوكوكی به سرعت و در عرض چند ساعت پدید میآید كه این موضوع یكی از شاخصهای پنومونی استافیلوكوكی است. پنوموتوراكس در 42-25 درصد موارد مشاهده میشود كه چنانچه با آمپیم یا پیوپنوموتوراكس همراه باشد، علائم بالینی فوقالعاده شدید و خطرناكی دارد. پنوماتوسل از دیگر نشانههای بیماری است كه معمولا در شیرخواران مشاهده میگردد. در صورت ایجاد اختلاف مكانیكی مثل پنوموتوراكس، تخلیه آن ضروری است.
پنوماتوسل ممكن است بهبود یافته و با گذشت زمان به كلی از بین برود؛ ولی در بعضی موارد تا مدتهای زیادی باقی مانده و در صورت عدم شناخت پنومونی اولیه میتواند تشخیصهای افتراقی متعددی را مطرح نماید.
سیر بیماری:
سیر بیماری به عوامل متعددی بستگی دارد. در 30-10 درصد موارد مرگ با تابلوی توكسی انفكسیون با وجود درمان سریع در 5-4 روز اتفاق میافتد. در تعدادی از بیماران درمان بموقع و اصلاح سریع اختلاف آب و الكترولیت و اسید و باز موجب بهبود تدریجی شده و علائم بالینی، یافتههای آزمایشگاهی و رادیولوژیك برطرف میشود و بهبودی كامل در طول 8-4 هفته به دست میآید. ولی در اكثر موارد بیماری طولانی شده و عوارض مختلفی بروز میكند كه هر كدام از این عوارض ممكن است مشكلات زیادی بر سر راه بهبودی ایجاد نمایند. پایداری علائم عمومی بعد از شروع درمان ممكن است ناشی از یك كانون چركی ناشناخته یا تخلیه نشده و یا آنتی بیوتیك غیرموثر باشد.
پیشآگهی:
هر چند درمانهای جدید، طول عمر بیماران را افزایش میدهند، ولی میزان مرگ و میر هنوز بین 30-10 درصد متغیر است و سن زیر سه ماه، پره ماچوریتی سوء تغذیه و بیماری CF باعث افزایش مرگ و میر میشود. همچنین، تأخیر در اصلاح بموقع اختلالات اسید و باز میتواند موجب بدتر شدن پیشآگهی شود.
درمان:
درمان باید در راستای سه هدف زیر انجام پذیرد:
الف) در شروع درمان باید اصلاح سریع شوك، نارسایی حاد تنفسی، اختلالات اسید و باز و آب و الكترولیت مدنظر باشد.
ب) درمان جراحی در موارد ضروری مثل پنوموتوراكس، پلورزی (گذاشتن Drain) فیستول پلور و پولمونر و در ماههای بعد پلوروكتومی پیشنهاد میگردد.
ج) درمان آنتیبیوتیكی مناسب و اختصاصی با توجه به اینكه تعدادی از بیماران به متیسیلین مقاوم هستند، ضروری است. لذا جداسازی و آنتی بیوگرام عامل پاتوژن برای درمان حیاتی میباشند.