زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

ارزيابی بالينی كودك و نوجوان مبتلا به چاقی

چاقی، اپیدمی جهانی در كودكان و بزرگسالان است. چاقی در اثر تجمع چربی اضافی در بدن اتفاق می‌افتد و عوارض چاقی ثانوی به تجمع چربی اضافی، به ویژه نوع احشایی آن است. توده چربی اضافی در بدن هنگامی اتفاق می‌افتد كه فرد انرژی بیش از نیاز خود دریافت كند. شیوع چاقی در سطح جامعه رو به افزایش می‌باشد. این بیماری یك بیماری متابولیك مزمن است كه عامل مرگ زودرس قابل پیشگیری است.

شناسایی كودكان و نوجوانان دچار اضافه وزن و چاقی، با توجه به سیر پیشرونده آن از نظر شیوع و عوارض قابل پیشگیری این بیماری مزمن، امری ضروری و حیاتی است؛ به ویژه آنكه در ارزیابی باید بتوانیم از نظر اتیولوژیك چاقی اكزوژن را از اندوژن (علل ارگانیك و سندرم‌های همراه) و عوارض چاقی تشخیص دهیم.

افراد مبتلا به اضافه‌وزن و چاقی در دوره كودكی در معرض عوارض كوتاه‌مدت و در بزرگسالی در معرض عوارض درازمدت، مثل فشارخون بالا، دیس لیپیدمی، دیابت نوع 2 و مقاومت به انسولین، كبد چرب، بیماری عروق كرونر زودرس و… می‌باشند.

حال، سوال اینجاست كه چه كودك یا نوجوانی وزن طبیعی دارد و چه كسی دچار اضافه وزن یا چاقی است و چگونه به این موضوع می‌توان پرداخت.

Anthropometric indicator ابزاری است كه به وسیله آن می‌توان میزان چربی و نحوه توزیع آن در بدن را تشخیص داد.

ارزیابی بالینی چاقی:

چاقی را می‌توان به چند روش ارزیابی كرد كه هر كدام از روش‌ها مزایا و معایبی دارند؛ ولی باید از روشی استفاده كرد كه ارزان، ساده، دقیق و دارای قدرت اندازه‌گیری توده چربی بدن باشد. از روش آنتروپومتری (اندازه‌گیری قد و وزن و دور كمر و استفاده از BMI در مطالعات اپیدمیولوژیك و ارزیابی بالینی) برای برآورد میزان چربی بدن و نحوه توزیع آن استفاده می‌شود كه روشی ساده، ارزان و سریع است و با استفاده از این اطلاعات از روی شاخص توده بدن یا BMI (وزن به كیلوگرم تقسیم بر قد به متر به توان 2) و استفاده از منحنی استاندارد از سنین 2 تا 18 سالگی بر حسب جنس دختر و پسر استفاده می‌شود.

روش‌های دیگر كه بیشتر جنبه تحقیقاتی دارد، شامل جذب سنجی اشعه X با انرژی دوگانه، اندازه‌گیری چگالی، تزریق ایزوتوپ و تصویربرداری با استفاده از سی‌تی‌اسكن و ام‌آر‌آی است.

در ارزیابی بالینی، پزشك در برخورد با كودك و نوجوان باید به شرح زیر عمل كند.

گرفتن شرح حال:

مواردی كه در گرفتن شرح باید مورد توجه و بررسی قرار گیرد، به قرار زیر است:

- شرح حال دوران حاملگی، وزن هنگام تولد و دیابت مادر

- شرح حال اوایل تولد از نظر وضعیت رشد و تغذیه

- شرح حال وزنی: زمان شروع اضافه‌وزن و چاقی و طول مدت آن

- شرح حال بلوغ

- تاثیر چاقی بر زندگی فرد و خانواده

- شرح حال تغذیه شامل: الگوی تغذیه معمول، مصرف غذاهای فوری، میان وعده‌ها، عادات خاص غذایی، تعداد وعده‌های غذایی، نوع و مقدار هر وعده غذا

- شرح حال عوارض چاقی شامل:

- اثرات روان‌شناختی چاقی مثل آزار رساندن و مسخره كردن دیگران

- وجود آپنه تنفسی و اختلال در خواب

- سابقه اختلال آندوكرین، فشارخون، دیس لیپیدمی، دیابت تیپ 2 و...

شرح حال فامیلی شامل: وجود چاقی در سایر افراد خانواده، سابقه فشارخون، بیماری تیروئید، آترواسكلروز زودرس قلبی و مغزی، دیس لیپیدمی، دیابت تیپ 2 و كانسر

- شرح حال شیوه زندگی شامل:

- شرح حال میزان فعالیت جسمی روزانه، شامل فعالیت‌های مفید و موثر از نظر شركت در ورزش‌های انفرادی و با برنامه و سازمان‌یافته

- نحوه استفاده از وسایل حمل و نقل

- عادات غذایی، محل غذا خوردن، میان‌وعده

- Sedentary behaviors- مدت زمانی كه حسب عادت به مشاهده تلویزیون، كار با كامپیوتر و بازی‌های كامپیوتری روزانه پرداخته می‌شود.

معاینه فیزیكی:

ارزیابی عمومی از نظر نحوه توزیع چربی در بدن و تظاهرات سندرومیك عامل چاقی، اندازه‌گیری قد، وزن، دور كمر و فشارخون اهمیت ویژه‌ای دارد.

اندازه‌گیری قد: بسیار مهم است، چون بیشتر افراد چاق اكزوژن قدبلند هستند. ولی كوتاهی قد به نفع علل آندوكرین و سندرم‌های ژنتیكی است.

قد، وزن و BMI باید روی منحنی رسم شود.

اندازه‌گیری BMI در بزرگسالان بین 5/18-9/24 طبیعی، كمتر از 5/18 به معنای كمبود وزن، بین 25 تا 9/29 اضافه ونز، بین 30-9/34 چاقی درجه یك، 35-9/39 چاقی درجه 2 و از 40 به بالا چاقی مفرط است.

در كودكان و نوجوانان 2 تا 18 سال باید از منحنی BMI برای دختر و پسر بر حسب صدك استفاده شود كه افراد با صدك كمتر از 5 Under weight، بین 5 تا 85 نرمال، 85 تا 95 اضافه‌وزن و صدك بالای 95 چاق هستند.

اندازه‌گیری دور كمر و ضخامت چین پوستی شاخص‌های خوبی برای چربی كل بدن و بهترین پیش‌بینی كننده آنتروپومتریك چربی احشایی به شمار می‌رود.

دور كمر بیشتر از cm102 و بیشتر از cm88 در مردان نشان‌دهنده چاقی مركزی بوده و خطر سندرم متابولیك (دیابت نوع 2، فشارخون بالا، دیس لیپیدمی، سكته زودرس قلبی) آنهاست. ولی در منطقه مدیترانه شرقی كه ایران هم جزو آن است، این اعداد cm94 و cm80 است. برای كودكان تاكنون هیچ‌گونه cut-off point از نظر دور كمر و دور باسن و نسبت این دو تعیین نشده است؛ ولی هرگاه اندازه دور كمر نوجوانی به نقطه مرزی فوق برسد، در معرض چاقی مركزی است. هرگاه BMI طبیعی ولی دور كمر بالاتر از نقطه مرزی فوق باشد، باز هم خطر وجود دارد. هنوز BMI راهنمای مفیدی برای تعیین چاقی مرتبط با خطرهای تهدیدكننده سلامت به شمار می‌رود، ولی اندازه دور كمر روش ساده و با ارزشی از نظر پیش‌بینی عوارض متابولیك و عروقی مرتبط با افزایش چربی احشایی است. وزن باید با لباس‌های سبك و قد، بدون كفش اندازه‌گیری شود.

دور كمر با یك نوار افقی در حالت بازدم ملایم از وسط خط فاصله لبه تحتانی دنده‌ها تا ستیغ ایلیاك اندازه‌گیری می‌شود. باید توجه كرد كه اندازه‌گیری دور كمر از سطح ناف قابل اعتماد نیست، زیرا در افراد بسیار چاق یا افرادی كه قبلا وزن كم كرده‌اند، پوست شكم پایین می‌افتد.

- فشارخون: برای اندازه‌گیری فشار خون باید از بازوبند مناسب استفاده كرده و با منحنی استاندارد مقایسه نمود.

- معاینه گردن: از نظر بزرگی تیروئید و آكانتوزیس نگریكانس اهمیت زیادی دارد.

- معاینه ته چشم از نظر وجود ادم و افزایش فشار داخل جمجمه به لحاظ سود و تومور سربری ضروری است.

- ارزیابی بلوغ جنسی

- معاینه پوست از نظر استریا و آكانتوزیس نگریكانس باید انجام شود.

- ارزیابی وضعیت تنفس از نظر آسم، آپنه تنفسی، خرخر كردن در خواب باید صورت گیرد.

- معاینه اندام‌ها از نظر عوارض اورتوپدیك، درد اندام‌ها و مفاصل، وضعیت راه رفتن و تحرك كمك‌كننده است.

- معاینه شكم از نظر اندازه كبد باید انجام شود؛ زیرا خطر كبد چرب كه منجر به بزرگی كبد می‌شود.

- در معاینه فیزیكی كودك چاق با یافته‌های زیر نیاز به بررسی بیشتر دارد:

كوتاه قدی، علائم جسمی غیرطبیعی، معلولیت ذهنی همراه، سردرد، فشارخون بالا و اختلال بینایی.

ارزیابی پاراكلینیك:

در مورد اینكه برای چه كسانی چه آزمایش‌هایی باید انجام شود، اتفاق‌نظر وجود ندارد؛ اما كودكان و نوجوانانی كه در معرض خطر اضافه‌وزن و چاقی (BMI با صدك 85 و بالاتر)، عوارض چاقی، دارای BMI با صدك 95 و بالاتر و كودكان چاق با سابقه فامیلی مثبت از نظر سندرم متابولیك، باید مورد ارزیابی قرار گیرند.

آزمایش‌هایی كه انجام می‌شود به شرح زیر است:

كلسترول، HDL و LDL، تری‌گلیسیرید، قندخون ناشتا، آزمون‌های كاركرد كبد، كلیه و در كودكان كوتاه قد، مونث یا با سابقه فامیلی بیماری تیروئید، تست‌های كاركرد تیروئید انجام می‌شود.

گلوكز ناشتا كمتر از 110، انسولین كمتر از 15MU در لیتر، HbA1c كمتر از 6/0 درصد، AST كمتر از 46، ALT كمتر از 35، كلسترول توتال كمتر از 170 و LDL كمتر از 110، HDL كمتر از 35، تری‌گلیسیرید در سن 15-2 سال كمتر از 100، 19-15 سال كمتر از 125 میلی‌گرم در دسی‌لیتر نرمال است.

تشخیص افتراقی چاقی اكزوژن (كه بیشتر موارد چاقی را تشكیل می‌دهد) از چاقی آندوژن، (اورگانیك) به مطالعات آزمایشگاهی بیشتری نیاز دارد كه چون میزان شیوع این موارد كم است، از ذكر نوع آزمایش‌ها صرف‌نظر می‌كنیم.