انسداد مجرای اشكی كودكان
تقریبا 5 درصد نوزادان Full Term دچار انسداد مجرای اشكی در ناحیه پائین كیسه و قسمت انتهایی مجاری اشكی میشوند. علائم آن بیشتر (90-80 درصد) در ماه اول تولد مشاهده میگردد و احتمال انسداد مجاری اشكی در بچههای نارس بیشتر از بچههای Full Termمیباشد. علت این عارضه تاخیر در باز شدن پرده غشایی انتهائی مجرای اشكی است و نوع دوطرفه انسداد در كودكان شیوع بیشتری دارد.
علائم بالینی:
شدیدترین نوع انسداد مجاری اشكی نوزادان داكروسل مادرزادی است كه كیسه اشكی در قسمت زیر كانتوس داخلی برجسته و كاملا در زیر پوست قابل لمس میباشد (شكل 1). در نوع خفیف، التهاب مزمن همراه با اشكریزش و ترشحات چسبنده در لبههای پلك و مژهها دیده میشود (شكل 2). شدت این علائم متغیر است. گاه اشكریزش ترشحات مخاطی و چسبنده شدید و گاهی خفیف و كم دیده میشود كه با سرما و سرماخوردگی شدیدتر میشود و در بعضی مواقع چشم گرفتار كوچكتر و قرمز به نظر میرسد. علامت انسداد مجاری اشكی با ریختن قطره محلول فلورسئین در چشم و تجمع فلورسئین در گوشه داخلی چشم پس از 10-5 دقیقه و عدم مشاهده فلورسئین در بینی یا حلق بعد از 15-10 دقیقه مشخص میشود.
تشخیص افتراقی:
1- كونژنكتیویت: در این نوع كیسه اشكی برجستگی ندارد و تجمع فلورسئین مشاهده نمیشود. همچنین با فشار كیسه اشكی ترشحات چركی و مایع از آن خارج نمیشود.
2- بلفاریت: مشخصه آن ترشحات خشك در لبه مژهها و عدم تجمع فلورسئین در چشم میباشد.
3- مادرزادی (گلوكوم) آبسیاه: علت اشكریزش ترشحات بیش از حد غده اشكی است نه انسداد مجاری اشكی، فتوبی – قرنیه بزرگ و كدر و فشار بالای چشم از علائم گلوكوم مادرزادی میباشد.
4- انترپیون: به علت برگشت مژهها به داخل و تماس آن با قرنیه و تحریك غده اشكی ایجاد میشود. درمانهای غیرجراحی شامل ماساژ كیسه اشكی و آنتیبیوتیك موضعی است كه به وسیله ماساژ كیسه اشكی دو عمل مهم انجام میشود:
5- چشم خارجی قرنیه
1- كیسه اشكی كه پر از ترشحات میكروبی است با ماساژ خارج میشود و مانع عفونت كیسه میگردد.
2- در برخی موارد فشار هیدروستاتیك وارد شده باعث باز شدن دریچه اشكی میشود.
روش ماساژ:
انگشت را در ناحیه بالای كانتوس داخلی قرار داده و در حالی كه به سمت پایین میلغزانیم آن را محكم فشار میدهیم، به طوری كه ترشحات كیسه از كانالیكول خارج نشود.
انسداد مجاری اشكی مادرزادی اكثرا (90-50 درصد) قبل از شش ماهگی با تحت نظر گرفتن نوزاد، ماساژ و در صورت نیاز درمان موضعی آنتیبیوتیك بهبود پیدا میكند و تا 70 درصد موارد انسداد تا یك سالگی برطرف میشود. در صورت عدم بهبودی قبل از یك سالگی، درمان جراحی توصیه میشود.
درمان جراحی:
درمان جراحی معمولا قبل از یك سالگی توصیه نمیشود به جز داكروسل مادرزادی كه ظرف چند روز بهبود پیدا نكند و یا در مواردی كه عفونت شدید كیسه اشكی و یا چشم وجود داشته باشد. بررسیها نشان میدهد در افرادی كه نیاز به سونداژ دارند اگر قبل از یك سالگی این درمان انجام شود بیش از 90 درصد احتمال باز شدن مجرا وجود دارد، اما اگر به سال دوم یا سوم كشیده شود، احتمال باز شدن مجرا به مراتب كمتر و به كمتر از 50-30 درصد میرسد.
روش سونداژ:
ابتدا پانكتوم پائین و یا بالا با دیلاتاتور گشاد شده و سپس با سرم نمكی با فشار ملایم شستوشوی مجرا انجام میشود، به طوری كه مایع با فشار دادن كانالیكول از آن برگشت پیدا نكند. این روش در بعضی مواقع باعث باز شدن مجرا میشود و نیاز به سونداژ ندارد؛ اما اگر باز نشد با پروب 0/2 از كانالیكول عبور كرده وارد كیسه اشكی میشویم و سپس با مانور مناسب وارد مجاری نازولاكریمال شده و غشای مامبرانی را باز كرده و سپس پروب وارد توربینت تحتانی میشویم.
گاه پروب از مسیر اصلی خارج شده و مسیر انحرافی دیگری پیدا میكند. بعضی از جراحان پروب را با نازال اندوسكوپ مشاهده میكنند و در این روش اگر موكوسل بینی و یا انحراف توربینت تحتانی دیده شود آن را برمیدارند و نتیجه عمل به مراتب بهتر است. بعد از سونداژ، قطره آنتیبیوتیك همراه با قطره كورتن برای یك تا دو هفته و قطره فنیلافرین بینی (8/1 درصد) برای سه تا پنج روز برای كاهش تورم مخاط بینی تجویز میشود. علائم بهبودی معمولا روز بعد از سونداژ مشخص میشود. در بعضی مواقع بهبودی كامل تا یك هفته به تاخیر میافتد و اگر ظرف یك ماه بهبودی حاصل نشد، سونداژ مجدد انجام میشود. نتیجه سونداژ در كودكان زیر پانزده ماه حدود 90 درصد است و در كودكان بالای 2 سال با سونداژ ساده به یكسوم تنزل پیدا میكند. در بعضی مواقع بعد از سونداژ، اشكریزش خفیف بهخصوص در هوای سرد و یا بعد از سرماخوردگی وجود دارد كه به خاطر تورم مخاط بینی میباشد و پس از بهبودی بیمار اشكریزش قطع میشود و نیاز به سونداژ مجدد ندارد.
بعضی از جراحان در مرحله اول سونداژ، توربینت تحتانی را میشكنند تا مانع خروج اشك نباشد، اما چنانچه هنگام سونداژ مقاومتی در مسیر سونداژ و یا خروج مایع بعد از شستوشو وجود اشت و یا به سونداژ بار اول جواب نداد، جراحان ترجیح میدهند توربینت را بشكنند.
دیلاتاسیون با بالون:
در سالهای اخیر یكی از روشهای درمانی انسداد مجاری اشكی است كه در مرحله اولیه سونداژ یا در مرحله دوم بعد از جواب ندادن از كاتتر بالونی جهت گشاد كردن مجرای اشكی انجام میشود.
استفاده از تیوب سیلیكونی:
این روش معمولا در صورت عدم پاسخ به سونداژ اولیه یا بالون توصیه میشود. در این روش تیوب سیلیكون از كانالیكول به طرف بینی هدایت و از بینی خارج و به دیواره داخلی بینی بخیه زده میشود تا خارج نشود كه پس از سه تا شش ماه خارج میگردد. در مواردی ممكن است بیماری به این روش هم جواب ندهد و به عمل جراحی داكرو سیستورینوستومی نیاز باشد كه خارج از حوصله این مقاله میباشد.