زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

خونريزی های زايمانی (قبل و بعد از زايمان)

خونریزی‌های زایمانی (قبل و بعد از زایمان) به علل مختلفی ممكن است رخ دهند. هر چند با بستری شدن مادران در بیمارستان برای زایمان و دسترسی به خون جهت تزریق خون، میزان مرگ و میر مادران به طور چشمگیری كاهش یافته است، ولی مرگ‌های ناشی از خونریزی، همچنان یكی از علل مهم مرگ و میر مادران است. به طوری كه خونریزی علت 20 درصد از موارد مرگ و میر مادران بوده است.

- میزان بروز و حالات مستعدكننده‌ی خونریزی‌های زایمانی:

خونریزی زایمانی به صورت افت هماتوكریت به اندازه‌ی 10 درصد حجمی در دوره‌ی بعد از زایمان و یا به صورت نیاز به انتقال خون، تعریف می‌شود كه با استفاده از این معیارها، میزان بروز خونریزی بعد از زایمان در زنانی كه تحت زایمان واژینال (زایمان طبیعی) قرار گرفته 9/3 درصد و در زنانی كه تحت زایمان سزارین قرار گرفته‌اند 8-6 درصد برآورد می‌گردد.

خونریزی‌های قبل از زایمان ممكن است به دلیل دكولمان جفت (جدائی جفت در هر نقطه‌ای از حفره‌ی رحمی) و جفت سرراهی (جفتی كه در مجاورت دهانه‌ی رحم یا سرویكس لانه‌گزینی نموده است) رخ دهد. در زنانی كه دارای حاملگی ترم (موعد زایمان) هستند و به خونریزی غیرقابل توجیه واژینال دچار می‌شوند، بایستی ختم حاملگی مد نظر قرار گیرد.

- دكولمان یا كنده شدن جفت:

به جدا شدن ناگهانی جفت كه یك رخداد ناگهانی است گفته می‌شود. مقداری از خونریزی ناشی از دكولمان جفت، معمولا در بین پرده‌های جنینی و رحم قرار می‌گیرد و سپس از طریق دهانه‌ی رحم خارج می‌شود و خونریزی خارجی را ایجاد می‌كند. با شیوع كمتر خون خارج نمی‌شود بلكه در بین قسمت‌ جدا شده‌ی جفت و رحم باقی می‌ماند و منجر به خونریزی مخفی می‌شود. دكولمان جفت (كنده شدن جفت) به همراه خونریزی مخفی، با خطرهای جنینی و مادری بیشتری همراه است چون هم احتمال وقوع اختلالات انعقادی مصرفی وجود دارد و هم اینكه وسعت خونریزی قابل تشخیص نیست و در نتیجه این عارضه دیرتر تشخیص داده می‌شود. به طوری كه میزان مرگ و میر جنینی در موارد دكولمان جفت، 25 برابر افزایش می‌یابد.

علل كنده شدن جفت (دكولمان جفت):

علت اصلی دكولمان جفت شناخته نشده است ولی عوامل خطری وجود دارند كه با دكولمان جفت در ارتباط هستند شامل:

1- افزایش سن مادر و افزایش تعداد زایمان‌ها 2- فشارخون حاملگی (پره‌اكلامپسی یا مسمومیت حاملگی و فشارخون مزمن حاملگی) كه شایع‌ترین اختلالات مرتبط با دكولمان جفت انواع افزایش فشارخون حاملگی می‌باشند به طوری كه میزان بروز دكولمان جفت در زنان مبتلا به فشارخون مزمن حاملگی سه برابر و در زنان مبتلا به پره‌اكلامپسی شدید 4 برابر افزایش می‌یابد. 3- پارگی پیش از موعد و پره‌ترم پرده‌های جنینی كه باعث افزایش 3 برابر خطر دكولمان جفت می‌شود. 4- حاملگی چندقلوئی و افزایش مایع آمنیوتیك (پلی‌هیدرآمینوس). 5- استعمال دخانیات (مصرف سیگار و سوءمصرف كوكائین). 6- ضربه‌های (تروما) خارجی. 7- فیبروم‌های رحمی، (به‌خصوص اگر در پشت محل لانه‌گزینی جفت قرار گرفته باشند، جفت را مستعد دكولمان می‌نمایند). 8- ترومبوفیلی‌های اكتسابی یا وراثتی (این اختلالات انعقادی با دكولمان جفت و انفاركتوس جفت همراه بوده‌اند). 9- سابقه‌ی دكولمان جفت قبلی.

- تشخیص دكولمان جفت:

مطالعات همواره نشان داده‌اند كه سونوگرافی به‌ندرت تشخیص دكولمان جفت را تایید می‌كند (فقط در 25 درصد زنان، تشخیص بالینی دكولمان با سونوگرافی تایید می‌شود) و نكته‌ی مهم این است كه به دست آمدن نتیجه‌ی منفی در بررسی سونوگرافی، احتمال دكولمان جفت را رد نمی‌كند. پس تشخیص دكولمان جفت بالینی است. البته علائم و نشانه‌های دكولمان جفت ممكن است به طور قابل ملاحظه‌ای متغیر باشند. مثلا خونریزی خارجی ممكن است بسیار شدید باشد در حالی كه ممكن است جدائی جفت به حدی وسیع نباشد كه مستقیما جنین را به مخاطره بیندازد و در مقابل به ندرت ممكن است كه هیچ‌گونه خونریزی خارجی وجود نداشته باشد ولی جفت كاملا جدا شده و حتی جنین مرده باشد (در موارد دكولمان مخفی جفت).

خونریزی و درد شكمی، از بین علائم و نشانه‌های دكولمان جفت بسیار شایعه هستند. سایر یافته‌ها شامل كمردرد، حساسیت رحمی، انقباضات مكرر رحم و هیپرتونی مداوم رحم می‌باشند. دیستری جنینی (زجر جنینی) و زایمان پره‌ترم (زودتر از موعد) ممكن است از پیامدهای دكولمان جفت باشند.

- تدابیر درمانی:

درمان دكولمان جفت، بر اساس سن حاملگی و وضعیت مادر و جنین، متفاوت است. در صورت وجود یك جنین زنده و رسیده و در صورتی كه زایمان طبیعی قریب‌الوقوع نباشد، در اكثر موارد سزارین اورژانس انتخاب می‌شود. در صورت وجود خونریزی شدید خارجی، می‌توان از طریق احیای شدید و فوری با خون و سرم‌های مناسب و زایمان فوری (به منظور كنترل خونریزی) جان مادر را نجات داد و امید داشت كه جنین هم نجات یابد. اگر جنین زنده باشد و فاقد شواهد مخاطره‌آمیز باشد، می‌توان اقدام به نظارت بسیار دقیق همراه با تدارك تسهیلات لازم برای مداخله‌ی فوری كرد.

در مواردی كه جدائی جفت به حدی شدید بوده كه جنین مرده باشد انجام زایمان طبیعی ترجیح داده می‌شود، مگر اینكه خونریزی به حدی سریع باشد كه نتوان حتی با جایگزینی شدید خون آن را به طور موفقیت‌آمیزی اداره كرد و یا اینكه سایر مشكلات مامائی مانع انجام زایمان واژینال (طبیعی) شوند كه در این موارد سزارین اورژانس، اقدام ارجح است.

- جفت سرراهی:

در جفت سرراهی، جفت در محلی بسیار نزدیك به سوراخ داخلی سرویكس (دهانه‌ی رحم) و یا بر روی سوراخ داخلی سرویكس قرار می‌گیرد. مرگ و میر نوزادی در حاملگی‌های همراه با جفت سرراهی میزان مرگ و میر نوزادی 3 برابر بیشتر است و این افزایش عمدتا از افزایش زایمان‌های پره‌ترم (زودرس) ناشی می‌شود. در بررسی‌های انجام شده، میزان ناهنجاری‌های جنینی به دلایل نامشخص، 5/2 برابر در جفت سرراهی افزایش می‌یابد.

- اتیولوژی جفت سرراهی:

1- افزایش سن مادر 2- مولتی پاریتی (افزایش تعداد زایمان‌ها) با جفت سرراهی در ارتباط است. 3- در حاملگی‌های چندقلوئی، در مقایسه با حاملگی‌های تك قلوئی، میزان جفت سرراهی 40 درصد بیشتر بوده است. 4- زایمان سزارین قبلی، احتمال بروز جفت سرراهی را افزایش می‌دهد. 5- خطر نسبی جفت سرراهی در ارتباط با سیگار كشیدن، دو برابر افزایش می‌یابد.

- یافته‌های بالینی و تشخیص و تدابیر درمانی در جفت سرراهی:

شاخص‌ترین یافته در جفت سرراهی،‌ خونریزی بدون درد است كه معمولا تا اواخر سه‌ ماهه‌ی دوم یا بعد از آن آشكار نمی‌شود.

احتمال وجود جفت سرراهی‌، نباید تا ارزیابی مناسب با سونوگرافی و رد كردن قطعی جفت سرراهی، در موارد خونریزی‌های نیمه‌ی دوم حاملگی، نادیده گرفته شود. در موارد وجود جفت سرراهی، معاینه‌ی دهانه‌ی رحم هرگز مجاز نیست، مگر اینكه بیمار در اطاق عمل باشد و همه‌ی تجهیزات لازم برای انجام فوری سزارین آماده باشد، چون حتی ظریف‌ترین معاینه از این نوع، می‌تواند منجر به خونریزی سیل‌آسا شود.

- تدابیر درمانی در جفت سرراهی

اداره‌ی زنانی كه دارای جنین پره‌ترم (نارس هستند) ولی در آنان خونریزی فعال وجود ندارد، شامل نظارت دقیق است. در بعضی از موارد، ممكن است بستری نمودن طولانی‌مدت بیمار در بیمارستان ایده‌آل باشد. با وجود این، بیمار معمولا بعد از توقف خونریزی و اطمینان از سلامت جنین مرخص می‌شود.

در موارد جفت سرراهی كه حاملگی ترم است و خونریزی‌های فعال واژینال وجود دارد ختم حاملگی صورت می‌گیرد. در عمل، تقریبا در تمام موارد جفت سرراهی، انجام زایمان به روش سزارین ضروری است.

- خونریزی بعد از زایمان:

خونریزی بعد از زایمان، در نتیجه‌ی خونریزی بیش از حد از محل لانه‌گزینی جفت،‌ ترومای دستگاه تناسلی و ساختمان‌های مجاور و یا هر دو رخ می‌دهد. پس خونریزی بعد از زایمان، یك اتفاق است و یك تشخیص خاص محسوب نمی‌شود و هنگامی كه با آن برخورد می‌شود، بایستی علت آن نیز مشخص گردد.

حجم خون زنان حامله‌ی با افزایش حجم (هیپرولمی) طبیعی حاملگی، معمولا 60-30 درصد افزایش می‌یابد كه در زنان دارای جثه‌ی متوسط معادل 2000-1500 میلی‌لیتر می‌باشد. زنان حامله‌ی طبیعی، در هنگام زایمان درجاتی از خونریزی را كه تقریبا معادل حجم خون افزوده شده در دوران حاملگی است، تحمل می‌كنند و در آنان كاهش چشمگیری در هماتوكریت بعد از زایمان رخ نمی‌دهد.

- عوامل زمینه‌ساز و علل خونریزی فوری بعد از زایمان:

1- خونریزی از محل لانه‌گزینی جفت. 2- رحم هیپوتونیك (آتونی رحم یا اینرسی رحم) كه می‌تواند به دلیل برخی از داروهای بیهوشی عمومی (داروهای هالوژنه) باشد و یا به دلیل اتساع بیش از حد رحم (مثلا در موارد جنین درشت و دوقلوئی و پلی‌هیدرآمینوس) یا بعد از زایمان طول كشیده و یا زایمان بسیار سریع، بعد از القاء یا تقویت زایمان  با داروی اكسی‌توسین، مولتی‌پاریتی (تعداد زایمان‌های زیاد)، سابقه‌ی آتونی رحم در حاملگی قبلی، كوریو آمینونیت ، باقی ماندن قطعاتی از جفت. 3- تروماهای دستگاه تناسلی (مثل برش اپی زیوتومی بزرگ و پارگی‌های پرینه و واژن و سرویكس و رحم. 4- نقائص انعقادی (كه تمام موارد فوق‌الذكر را تشدید می‌نماید).

- اقدامات لازم در بیماران دچار خونریزی بعد از زایمان:

در موارد خونریزی شدید و حاد ممكن است شوك ناشی از كاهش حجم خون (هیپوولیك) رخ دهد كه احیاء و درمان بیمار در مرحله‌ی حاد، حائز اهمیت فراوانی است. اگر در هر مقطعی از زمان، نشانه‌ای از اتلاف بیش از حد خون در دوره‌ی بعد از زایمان وجود داشته باشد، نكته‌ی اساسی این است كه بلافاصله اقداماتی برای شناسائی آتونی رحم (اینرسی رحم)، باقی ماندن قطعات جفت و یا پارگی‌های مجرای تناسلی به عمل آیند.

حداقل باید یك یا دو سیستم تزریق داخل وریدی با قطر بزرگ بلافاصله برقرار شوند تا تجویز سریع محلول‌های سرمی كریستالوئیدی و خون امكان‌پذیر باشد. اتاق عمل، تیم جراحی و متخصص بیهوشی، بایستی همواره و بلافاصله در دسترس باشند.

در زنانی كه در آنان خونریزی حاد جریان دارد، در صورتی كه هماتوكریت (كمتر از 25 درصد حجمی) باشد بایستی تزریق سریع خون انجام شود.

بعد از تجویز مایعات كریستالوئیدی كافی و تزریق خون و پایدار شدن وضعیت بیمار، بایستی علت زمینه‌ای خونریزی بعد از زایمان مشخص شده و در جهت رفع آن اقدام كرد. در صورت اینرسی (آتونی رحم) بایستی ماساژ دو دستی رحم، تجویز آمپول سنتو (اكسی‌توسین) و تزریق آمپول متیل ارگونوین انجام گیرد. در صورت باقی ماندن قطعات جفت بایستی خروج قطعات جفتی از رحم صورت گیرد. در صورت جمع بودن و سفت و گلوبال بودن رحم و ادامه‌ی خونریزی فعال و روشن، پارگی‌های دستگاه تناسلی مطرح می‌شوند كه بهتر است، در اطاق عمل و زیر بیهوشی معاینه‌ی كامل و دقیق انجام شود و محل دقیق پارگی (واژن، پرینه یا سرویكس) مشخص شده و سپس ترمیم لازم انجام گیرد.