مروری بر بيماريی های پانكراتيكوبيليری در بارداری
بیماری‌های كبدی صفراوی طی بارداری ناشایع هستند ولی نادر نیستند. با این وجود در این مقاله سعی شده است اطلاعات مناسبی در خصوص این بیماری به متخصصان این رشته ارائه گردد.
پانكراتیت حاد:
اغلب در حدود 1/0- 1 درصد بارداری‌ها در طی سه ماهه سوم اتفاق می‌افتد. در بیش از 70 درصد موارد سنگ كیسه صفرا عامل آن است زیرا الكلیسم طی بارداری نادر است.
سایر علل شامل:
داروها، جراحی شكمی، تروما، هیپرلیپیدمی، هیپرپاراتیروئیدی، واسكولیت‌ها و عوامل عفونی مثل اوریون و منونوكلئوز عفونی از عوامل ایجادكننده پانكراتیت حاد است. بعضی از موارد به طوری ایدیوپاتیك اتفاق می‌افتد.
بارداری تابلو بالینی را تغییر نمی‌دهد. علائم بیماری: شایع‌ترین علامت آن درد ناحیه اپی‌گاستر است. درد به طور شایعی به ناحیه پشت انتشار می‌یابد. اغلب تهوع و استفراغ و تب وجود دارد. علائم شامل درد و تندرنس در قسمت میانی شكم، گاردینگ شكمی، صداهای روده‌ای هیپواكتیو، دیستانسیون شكمی و افزایش تمپان شكم است. موارد شدید همراه با شوك و آسیت پانكراتیك هستند.
تشخیص:
پانكراتیت حاد به وسیله علائم بالینی و آزمایشگاهی و معاینات رادیولوژیك تشخیص داده می‌شود. آمیلازولیپاز، دو ماركر قابل اطمینان برای تشخیص پانكراتیت حاد طی بارداری هستند. طی یك بارداری طبیعی لیپاز تغییر نمی‌كند ولی آمیلاز به میزان خفیف افزایش می‌یابد. هیپرآمیلازی در سیر DKA (دیابتیك كتواسیدوزس)، نارسایی كلیه پرفوراسیون روده انسداد روده ایجاد شود اما لیپاز سرم و نسبت آمیلاز/ كلیرانس كراتین در این حالات طبیعی است در حالی كه این مقادیر در پانكراتیت حاد افزایش می‌یابد. هیپرتری گلیسیدمی طی پانكراتیت می‌تواند به طور كاذب سطح آمیلاز را پایین‌تر بیاورد اما سطح لیپاز هم چنان بالاتر است. سونوگرافی شكمی در تشخیص التهاب پانكراتیت در بیماران لاغر با پانكراتیت خفیف تا متوسط مفید است. اما CT در تشخیص نواحی نكروز شده پانكراتیك در بیماران با پانكراتیت شدید معتبر است. سونوگرافی هم‌چنین در تشخیص كله‌لیتیازیس و دیلاتاسیون مجاری صفراوی، مفید است.
پانكراتیت حاد طی بارداری معمولا خفیف است و به درمان‌های داروئی و حمایتی پاسخ می‌دهد. این درمان‌ها شامل:
1- NPO كردن بیمار 2- تجویز مایعات وریدی 3- ساپرشن اسید معده 4- آنالژزیك
5- ساكشن معده و روده‌ها اما در بعضی موارد. مپریدین آنالژزیك انتخابی است زیرا موجب انقباض اسفنكتر oddi نمی شود. تجویز كوتاه مدت میپریدین طی بارداری نسبتاً بدون عارضه است. پانكراتیت كمپلیكه شده به وسیله یك فلگمون پانكراتیك، آبسه یا سپیس و خونریزی لزوم به درمان با آنتی‌بیوتیك، تغذیه وریدی توتال، امكان آسپیراسیون رادیولوژیك یا دبرید جراحی همراه با مانتیورنیگ بیمار در ICU را ایجاد می‌كند. سودوسیت پانكراتیك بزرگ و پا بر جای پانكراتیك نیاز به تخلیه آندوسلپیك یا رادیولوژیك یا جراحی دارد. اسفنكترتومی اندوسكوپیك می‌تواند برای پانكراتیت ناشی از سنگ صفرا طی بارداری با حداقل مواجهه رادیاسیون جنینی انجام شود. نباید به علت بارداری این درمان‌ها را به تعویض انداخت. میزان مرگ و میر مادر در پانكراتیت غیر كمپلكه پایین است اما در موارد كمپیله بیش از 10درصد است. پانكراتیت در 3 ماهه اول با سقط و در سه ماهه سوم با زایمان زودرس جنین همراه است.
كله لیتیازیس و كله سیستیت: طی حاملگی استروژن سنتز كلسترول را افزایش می‌دهدا و پروژسترون مورتالیته كیسه صفرا را كند می‌كنند بنابراین لتیوژنیسته صفراوی و ایجاد Sludge صفراوی طی بارداری وجود دارد. در 12 درصد زنان بارداری سنگ كیسه صفرا در سونو شكمی تشخیص داده می‌شود كه اغلب این‌ها طی بارداری بدون علامت هستند. عوارض كله لیتیازیس شامل كولیك صفراوی، كله سیستیت، كلروكولیتازیس، زردی، كلانژیت صعودی، آبسه كبدی و پانكراتیت صفراوی (gallstone) می‌باشد. بارداری فركوئنسی یا شدت این عوارض را زیاد نمی‌كند. سمپتوم‌های بیماری سنگ صفرا مثل غیربارداری است. سمپتوم اولیه كولیك صفراوی است كه معمولاً در RUQ و اپی‌گاسترلوكالیزه است و ممكن است به پشت و شانه انتشار یابد. كه برای چندین ساعت طول می‌كشد. همراه با تعریق و تهوع و استفراغ می‌تواند باشد ممكن است خود به خود یا به دنبال خوردن یك وعده غذای چرب ایجاد شود.
3/2 بیماران حملات راجعه طی 2 سال اول دارند. كله سیتیت یك التهاب شیمیایی است كه معمولا به وسیله انسداد مجرای سیستیك ایجاد می‌شود (توسط سنگ صفراوی) كه به عنوان سومین اورژانس جراحی غیرمامائی شایع در بارداری است. انسیدانس آن 000و 10/4 بارداری است. مثل كولیك صفراوی درد اپی‌گاستر، لوكالیزه شده است و همین‌طور در RUQ (قسمت فوقانی و راست شكم) اما معمولا شدیدتر و طولانی‌تر است. تب، تاكیكاردی ممكن است وجود داشته باشد.
پارامترهای بیوشیمیائی سرم، فانكشن كبدی و سطوح سرمی آمیلاز ممكن است به طور خفیف غیرطبیعی باشد. زردی اغلب نشان كلدوكولتیازیس است و هیپرآمیلازی پانكراتیت در زمینه سنگ صفرا را پیشنهاد می‌كنند. بیماران با كولیك صفراوی راجعه و كلسه سیتیت حاد معمولا تحت كله سیستكتومی قرار می‌گیرند درمان قبل از عمل شامل:
1- قطع درمان تغذیه دهانی (NPO) 2- تجویز مایعات IV 3- ضد درد 4- آنتی‌بیوتیك معمولا آمپی سیلین، سفالوسپورین‌ها و كلیندامایسین طی بارداری نسبتا ایمن هستند. مهم‌ترین زمان انجام كله سیستكتومی طی 3 ماهه بارداری است. كله سیستكتومی طی سه ماهه اول با سقط و طی 3 ماهه سوم با زایمان زودرس همراه است توكولیز طی كله سیستكتومی سه ماه سوم برای جلوگیری در زایمان زودرس لازم است. میزان مورتالیته و مادری و جنینی ناشی از كله سیتیت حاد طی بارداری كمتر از 5 درصد است.
كلدوكولتیازیس:
طی بارداری كلدوكولتیازیس علامتدار نادر است. كلدولتیازیس می‌تواند ایجاد پانكراتیت سنگ صفرا كند كه به وسیله تب، تهوع، استفراغ، درد شدید شكم یا كلانژیت بالا رونده كه به وسیله تریاتد كوهورت (تب، درد، RUQ، زردی) مشخص می‌شود خود را نشان می‌دهد. اولتراسوند آندوسكوپیك طی بارداری نسبتا ایمن است و بدون عارضه و هم چنین حساسیت بالای نیز در تشخیص كلدوكولیتازیس دارد. بیماران با كلدوكولتیازیس و پانكراتیت صفراوی باید تحت ERCP و اسفنكترتومی با خروج سنگ قرار گیرند در پانكراتوگرافی بایستی حتی‌الامكان از مواجه شدن جنین بارادیاسیون اجتناب شود. این بیماران باید بعد از زایمان معمولا تحت كله سیستكتومی قرار می‌گیرند اما می‌تواند تحت كله سیستكتومی قبل از زایمان نیز قرار گیرند كه با میزان قابل قبول مورتالیته مادر و جنین همراه است.
