اثرات جویدن آدامس‌های بدون قند
ایلئوس بعد از عمل جراحی را می‌توان به صورت برگشت تاخیری حركت منظم روده‌ای (Coordinated Intestinal Motility) بعد از عمل جراحی شكمی تعریف كرد. عملكرد هر سگمان دستگاه گوارش پس از مداخلات جراحی در زمان‌های مختلف بازگشت می‌كند. حركات روده باریك به صورت معمول در طی چند ساعت پس از جراحی بازگشت می‌كند. این مقدار در مورد معده در حدود 24 تا 48 ساعت و در مورد كولون 3 تا 5 روز است.
ایلئوس بعد از عمل می‌تواند موجب تجمع ترشحات و گاز در روده شود كه خود منجر به تهوع و استفراغ و دیستانسیون شكم و درد می‌گردد. ایلئوس در شایع‌ترین حالت پس از اعمال جراحی اینتراپریتونئال دیده می‌شود، اما پس از اعمال جراحی رتروپریتونئال و حتی خارجی شكمی نیز ممكن است دیده شود. بسته به منطقه آناتومیك جراحی طول مدت ایلئوس تفاوت دارد و طولانی‌ترین مدت ایلئوس پس از اعمال جراحی كولون دیده می‌شود. در مطالعات تجربی نشان داده شده كه ایلئوس با میزان دستكاری جراحی و شدت پاسخ التهابی مرتبط است.
علل ایجادكننده ایلئوس پس از عمل متعدد هستند، اما باور عمومی بر این است كه مهم‌ترین علت آن فعال شدن مسیرهای نورون بازدارنده و پروسه التهابی است. رویكردهای متعددی پیرامون عمل به منظور كاهش طول مدت ایلئوس پس از عمل مورد بررسی قرار گرفته است كه از میان آنها می‌توان به انجام توراسیك اپیدورال آنالژزی، كاهش استفاده از مخدرها به صورت وریدی به وسیله تجویز داروهای NSAIDS، جراحی لاپارسكوپیك و نوشیدنی‌های با محتوای كربوهیدرات بالا پس از عمل اشاره كرد.
جویدن آدامس نیز یكی از راه‌هایی است كه توسط محققان در سال‌های اخیر مورد توجه قرار گرفته است. در تمام مطالعات تاثیر مفید آدامس در كاهش ایلئوس پس از عمل تایید نشده است و برخی مطالعات نتوانسته‌اند اثر مفیدی برای آن در برخی اعمال نشان دهند. بنابراین به نظر می‌رسد باید تاثیرات این روش در انواع اعمال جراحی مورد بررسی بیشتر قرار گیرد.
هدف از انجام مطالعات بررسی نتایج حاصل از جویدن آدامس‌های بدون قند در بهبود ایلئوس بعد از عمل جراحی لوله گوارش فوقانی می‌باشد.
مواد و روش‌ها
پس از تایید طرح توسط معاونت پژوهشی و كمیته اخلاق پزشكی دانشگاه علوم پزشكی تهران، مطالعه‌ای به روش كارآزمایی آینده‌نگر تصادفی بر 50 بیمار كه در بیمارستان شریعتی و انستیتو كانسر طی سال‌های 1385-1386 كاندید اعمال جراحی لوله گوارش فوقانی بودند، صورت گرفت. بیماران با سابقه قبلی اعمال جراحی شكم، بیمارانی كه به علت بیماری‌های زمینه‌ای پس از عمل جراحی نیاز به بیش از یك روز ونتیلاسیون الكتیو با مراقبت در ICU داشتند و بیماران با سابقه بیماری عمده زمینه‌ای از مطالعه خارج شدند.
پس از اخذ رضایت‌نامه كتبی از بیمار یا سرپرست قانونی وی، بیمارانی كه به دلایل مختلف از جمله كانسر معده، كانسر مری، PU پرفوره و سایر علل تحت عمل جراحی لوله گوارش فوقانی شامل همی گاستركتومی، توتال گاستروكتومی، ساب توتال گاستروكتومی، ازوفاژكتومی ترانس هیاتال، گاستروژژنوستومی و غیره قرار می‌گرفتند، به مطالعه وارد می‌شدند. تمامی بیماران از مراقبت‌های بعد از عمل یكسان، شامل فیزیوتراپی قفسه سینه و Early Mobilization برخوردار و تاز مان اولین دفع گاز، NPO بودند و سپس NG Tube خارج می‌شد و تجویز مایعات، در صورت تحمل، آغاز گردید. بعد از اولین دفع مدفوع نیز به بیماران اجازه مصرف غذاهای جامد داده می‌شد.
پس از عمل بیماران به طور تصادفی در یكی از دو گروه آدامس (دریافت‌كننده آدامس‌های جویدنی بدون قند) یا گروه كنترل قرار می‌گرفتند. بیماران در گروه آدامس، از صبح اولین روز پس از عمل، هر روز سه بار و هر بار به مدت حداقل یك ساعت، تا زمانی كه به آنها اجازه مصرف غذاهای جامد داده شود، آدامس‌های جویدنی بدون قند (با نام تجاری Orbit) دریافت می‌كردند. بیمارانی كه قادر به تحمل آدامس‌های بدون قند نبودند، از ادامه مطالعه خارج می‌شدند. بیماران در گروه كنترل، تحت مراقبت‌های استاندارد و معمول بخش درمان قرار می‌گرفتند.
پس از عمل جراحی بیماران تحت نظارت مستقیم دستیار جراحی عمومی و به صورت روزانه ویزیت و از نظر عدم تحمل آدامس‌های بدون قند و بروز عوارض جانبی ناشی از آنها بررسی می‌شدند. زمان اولین دفع گاز و مدفوع بعد از عمل جراحی نیز توسط پرستاران – كه اطلاعی از طرح درمانی بیماران نداشتند – ثبت می‌شد.
یافته‌ها
هیچ بیماری از مطالعه خارج نشد و در نهایت اطلاعات حاصل از 50 بیمار مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت. میانگین سن در بیماران مورد بررسی 45/14±68/61 سال (حداقل 25 سال و حداكثر 104 سال). 66 درصد بیماران مذكر بودند. شایع‌ترین علت عمل در بیماران مورد مطالعه كانسر معده (72 درصد) و شایع‌ترین عمل جراحی صورت گرفته توتال گاستركتومی (64/23 درصد) بود (جدول 1).
جدول 1- فراوانی نسبی و مطلق علت و نوع عمل در بیماران مورد بررسی
متغیر
علت عمل
كانسر معده
كانسر مری
PU پرفوره
غیره
نوع عمل
همی گاستركتومی
توتال گاستركتومی
ساب توتال گاستركتومی
ازوفاژكتومی ترانس هیاتال
گاستروژژنوستومی
غیره
فراوانی نسبی
36
7
3
4
4
113
12
7
5
9
فراوانی مطلق
00/72 درصد
00/14 درصد
00/6 درصد
00/8 درصد
00/8 درصد
00/26 درصد
00/24 درصد
00/14 درصد
00/10 درصد
00/18 درصد
بر اساس یافته‌های مطالعه حاضر بین میانگین سن و طول مدت عمل در بیماران مورد بررسی اختلاف معنی‌داری دیده نشد اما در گروه آدامس نسبت به گروه كنترل میانگین دفع گاز (به ترتیب 52/25±23/74 ساعت در برابر 35/27±79/92 ساعت) و دفع مدفوع (به ترتیب 88/25±58/95 ساعت در برابر 18/26±83/110 ساعت) (جدول 2).
جدول 2- مقایسه میانگین سن، طول مدت عمل (دقیقه، میانگین فاصله تا دفع گاز و مدفوع (ساعت) بین دو گروه كنترل و آدامس. مقادیر به صورت تعداد و «انحراف معیار± میانگین» بیان شده‌اند.
متغیر
تعداد
سن (سال)
طول مدت عمل (دقیقه)
میانگین دتفع گاز
میانگین دفع مدفوع
گروه آدامس
26
6/14±6/62
6/61±6/184
5/25±2/74
9/25±6/95
گروه كنترل
26
8/14±5/60
9/72±5/222
3/27±8/92
2/62±8/110
P
-
614/0
054/0
017/0
044/0
اختلاف معنی‌دار (P<0.05, Mann-Whitney Test)
بحث و نتیجه‌گیری
یافته‌های مطالعه حاضر نشان داد كه بین میانگین سن، فراوانی دو جنس و طول مدت عمل، بین دو گروه شاهد و آدامس بدون قند اختلاف معنی‌داری وجود ندارد. اما در گروه آدامس بدون قند میانگین فاصله زمانی تا اولین دفع گاز (52/25±2/74 ساعت در برابر 3/27±7/92 ساعت) و دفع مدفوع (8/25±5/95 ساعت در برابر 1/26±8/110 ساعت) به میزان معنی‌داری از گروه شاهد كمتر بود.
نتایج همین مطالعه، فاصله تا اولین دفع نیز به میزان 3 روز زودتر اتفاق افتاد. (3 روز در برابر 6 روز، P<0.01) مدت زمان بستری در بیمارستان در گروه دریافت‌كننده آدامس، 13 روز و در گروه كنترل 14 روز بود. Schuster و همكارانش نیز در بیمارانی كه تحت كولكتومی (جراحی رزكسیون سیگموئید) باز قرار می‌گرفتند، به نتایج مشابهی دست یافتند. بر این اساس زمان اولین دفع گاز در گروه دریافت‌كننده آدامس و گروه كنترل به ترتیب 65 و 80 ساعت بعد از عمل جراحی بود (05/0=P). اولین حركات روده در گروه دریافت‌كننده آدامس و گروه كنترل به ترتیب 63 و 89 ساعت بعد از عمل جراحی رخ داده بود (04/0=P). عوارض جانبی عمده‌ای در دو گروه رخ نداده بود و مدت زمان بستری در بیمارستان در گروه دریافت‌كننده آدامس (4 روز) كوتاه‌تر از گروه كنترل (7 روز) بود (01/0=P).
گروه دریافت‌كننده آدامس، روده‌ها 5/15 ساعت زودتر از گروه كنترل عملكرد طبیعی خود را بازیافته بودند (28 ساعت در برابر 44 ساعت، 004/0=P). پس از بررسی 22 بیمار با كانسر كولوركتال در دو گروه كنترل و آدامس اولین زمان دفع گاز و مدفوع در گروه آدامس 35 و 50 ساعت بود كه از گروه كنترل سریع‌تر بود. در یك مطالعه مرور سیستماتیك كه توسط Chan و همكارانش انجام گرفته است، نشان داده شد كه زمان دفع گاز بیماران (24 درصد) و زمان دفع مدفوع (33 درصد) در گروه آدامس نسبت به گروه كنترل كوتاه‌تر بوده است. همچنین 18 درصد از این بیماران سریع‌تر ترخیص شدند. میزان بروز عوارض پس از عمل و عوارض فردی پس از عمل در دو گروه یكسان بود. میزان پذیرش و عمل مجدد نیز در دو گروه مساوی بود. میزان پذیرش و عمل مجدد نیز در دو گروه مساوی بود. آنها در نهایت نتیجه گرفتند كه استفاده از آدامس در دوران پس از عمل یك روش مطمئن برای تحریك حركت روده‌هاست و باعث كاشه ایلئوس پس از جراحی كولوركتال می‌شود.
در مورد مكانیسم عمل آدامس هنوز تحقیقات مستقلی صورت نگرفته، اما در این مورد تئوری‌هایی مطرح شده است. جویدن، نوعی تغذیه كاذب محسوب می‌شود كه موجب تحریك هضم غذا می‌شود. این عمل باعث افزایش غلظت پلاسمایی Gastrin و Neurotensin، پلی‌پپتیدهای پانكراسی می‌شود و ترشح قلیا از دئودنوم را افزایش می‌دهد. همچنین، گزارش شده كه این عمل می‌تواند باعث تحریك موتیلیتی معده، دئودنوم و كولون در انسان گردد. به نظر می‌رسد این تحریك موتیلیتی از طریق تحریك Cephalic-Vagal همراه با عمل جویدن، صورت می‌گیرد. با این فرض، شاید استفاده از آدامس یك روش ارزان و بی‌خطر برای ایجاد تحریك زودهنگام دستگاه گوارش بدون نگرانی‌های احتمالی استفاده از تغذیه زودهنگام پس از عمل باشد.
در نهایت نتایج این مطالعه نشان داد جویدن آدامس در بیمارانی كه تحت اعمال جراحی داخل شكمی دستگاه گوارش قرار می‌گیرند با كاهش زمان دفع گاز و مدفوع مواجه هستند و مانند سایر مطالعاتی كه در این زمینه صورت گرفته، هیچ‌گونه عارضه‌ای در این مورد تاكنون گزارش نشده است. بنابراین، می‌توان توصیه نمود در مطالعات بعدی در سایر انواع اعمال جراحی نیز استفاده از این روش مورد بررسی قرار گیرد و در صورت نتایج مناسب، استفاده از آن در مطالعات با حجم نمونه‌های بالاتر توصیه گردد.
