سفر در چاله‌های هوايی (مروری بر توراکوسکوپي و انواع آن (1)
افیوژن پلورال، پنوموتوراکس و ضخیم شدگی پلور، مواردی هستند که در بخش ریه به کرات با آنها روبه‌رو می‌شویم. اگرچه تشخیص ناهنجاری‌های پلور به وسیله رادیوگرافی امری بدیهی است، تعیین و تشخیص دقیق آنها می‌تواند بحث برانگیز باشد. دسترسی به فضای پلورال از راه پوست از نظر تشخیصی مفید و نسبتا ساده است، اما در حدود 25 درصد ناهنجاری‌های پلور پس از توراکوسنتز و یا بیوپسی بسته پلورال همچنان بدون تشخیص باقی می‌ماند. سی‌تی‌اسکن قفسه‌سینه و برونکوسکوپی با بیوپسی‌های ترانس برونکیال در موارد انتخابی کمک‌کننده هستند، اما محدوده تشخیصی آن در مورد بیماری‌های پلورال به طور مأیوس‌کننده‌ای پایین است.توراکوسکوپی یک روش تشخیصی ارزشمند است و در بعضی موارد فرصتی را برای درمان نیز فراهم می‌نماید.
در توراکوسکوپی یا پلوروسکوپی، آندوسکوپ از راه دیواره قفسه سینه عبور می‌کند و به پزشک امکان مشاهده مستقیم ضایعه و جمع‌آوری نمونه را از پلور می‌دهد.
موارد استفاده اولیه
تلاش‌های اولیه برای مشاهده فضای پلورال با روش آندوسکوپیک (یک سیستوسکوپ تغییر یافته) در سال 1910 گزارش شد که چسبندگی‌های پلور در 40 بیمار به وسیله آن مورد درمان قرار گرفته بود. به این ترتیب توراکوسکوپی به طور گسترده‌ای برای باز کردن چسبندگی‌های پلور یا برای ایجاد پنوموتوراکس مصنوعی استفاده می‌شد، یعنی همان درمان اصلی سل ریوی که در اوایل قرن بیستم انجام می‌شد, هرچند که پس از معرفی داروهای ضد سل موثر، موارد استفاده از آن رو به کاهش گذاشت. به علاوه با استفاده از سوزن‌های بیوپسی مخصوص که به طور قابل‌قبولی برای تشخیص پلورال افیوژن‌های ناشی از سل و بدخیمی به کار می‌رفت، نقش مهم توراکوسکوپی تشخیصی کم‌رنگ شد، اما آنچه امروزه باعث شده دوباره توجه‌ها به سمت آن معطوف شود، شاید دلایل زیر باشند:
1) پیشرفت در سیستم‌های ویدیویی آندوسکوپیک،
2) در دسترس بودن داروهای نورولپتیک و بی‌حس‌کننده‌های موضعی که نیاز به بی‌هوشی عمومی و ونتیلاتور را در بعضی موارد مرتفع می‌نمایند. هدف پزشکانی که از توراکوسکوپی پزشکی استفاده می‌کنند، مشاهده و در صورت لزوم گرفتن بیوپسی از سطوح ویسرال (احشایی) و یا پاریتال (جداری) پلور است. از سویی تمام ریه نیز می‌تواند معاینه شود و بولب‌های آمفیزماتوی کوچکی که مسوول پنوموتوراکس هستند و شاید در سی‌تی‌اسکن دیده نشوند، با توراکوسکوپ تشخیص داده شوند. توراکوسکوپی پزشکی در اتاق عمل یا در یک واحد آندوسکوپی، تحت بی‌حسی موضعی و با دریافت آرام‌بخش‌های درون رگی انجام می‌شود. هدف اولیه در توراکوسکوپی، تشخیص بیماری‌های ریه و پلور، انجام پلورودز (Pleurodesis) یا هر دو می‌باشد.
درنهایت توراکوسکوپی می‌تواند پزشکان را در پیشرفت درمان‌های بیولوژیکی جدید در زمینه بیماری‌های پلور همیاری کند. در مقابل جراحان قفسه صدری، از توراکوسکوپ برای کمک در انجام جراحی‌های توراسیک با حداقل تهاجم بهره می‌برند. این جراحی‌های قفسه سینه که از سیستم‌های ویدیویی بهره می‌برند، در اتاق عمل و زیر بی‌هوشی عمومی با ونتیلاسیون یک ریه انجام می‌شود. مثال این نوع جراحی‌ها می‌تواند:
1) بیوپسی ریه
Stapled، 2) لوبکتومی یا پنومونکتومی،
3) برداشت ندول‌های ریوی محیطی بدخیم یا خوش‌خیم (بیمارانی که ندول‌های بدخیم و ظرفیت پایین ریوی دارند، می‌توانند تحت برداشت یک وج با حاشیه مطمئن قرار گیرند، بدون آنکه نیازی به توراکوتومی باز داشته باشند. عوارض درازمدت این نوع درمان تحت بررسی است),
4) واگوتومی ترانس توراسیک،
5) ایجاد یک پنجره اطراف قلب،
6) قطع تنه سمپاتیک،
7) ترمیم فیستول برونکوپلورال و
8) بررسی تومورهای مدیاستینال یا آدنوپاتی باشد.
معرفی دستگاه
از هر دو نوع سخت و انعطاف‌پذیر توراکوسکوپ‌ها برای دیدن فضای پلور استفاده می‌شود.
نوع سخت (rigid) یا غیرقابل انعطاف‌پذیر:
در سال 1974، یک آرتروسکوپ با قطر داخلی کوچک برای توراکوسکوپی استفاده شد. پس از آن، مدیاستینو پلوروسکوپی که از روش استاندارد «کارلنز(Carlens) » استفاده می‌کرد، معرفی شد. اگر در طی مدیاستینوسکوپی بافت تشخیصی مناسبی به دست نیاید، مدیاستینوسکوپ وارد فضای پلور می‌شد. اگر چه این وسیله می‌تواند از راه یک برش بین دنده‌ای جانبی هم استفاده شود، بسیاری از پزشکان بر این عقیده‌اند که این وسیله امکان دید کافی فراهم نمی‌کند و برای مشاهده فضای پلور مناسب نیست.
نوع فیبراپتیک قابل انعطاف (Flexible):
از زمان معرفی تکنولوژی فیبراپتیک، وسایلی مانند برونکوسکوپ فیبراپتیک قابل انعطاف و آندوسکوپ ویدیویی برای توراکوسکوپی استفاده می‌شود. یک معاینه دیجیتال کلی از راه فضای بین دنده‌ای قبل از ورود این دستگاه‌های نسبتا شکننده به فضای پلورال لازم است انجام شود، زیرا اغلب چسبندگی‌ها, زاویه‌های حادی درست می‌کنند که باعث شکستگی فیبرهای چشمی می‌شوند. با مهارت انجام دادن کار با برونکوسکوپ‌های قابل انعطاف درون فضای پلورال بزرگ، مشکل است. به همین دلیل روش‌های مختلفی جهت کنترل آن طراحی شده، مانند وارد شدن دستگاه از راه لوله قفسه سینه، هر چند که نتایج راضی‌کننده‌ای ندارند. مطالعات مستقلی بیان می‌دارند توراکوسکوپ‌های سخت نسبت به انواع قابل انعطاف برای ارزیابی محفظه پلورال ارحج هستند.
علاوه بر این، نمونه‌‌های بیوپسی به دست آمده از انواع سخت، بزرگ‌تر هستند، زیرا میدان تشخیصی بیشتری را پوشش می‌دهد. به منظور دستیابی به بهترین حالت از هر دو نوع دستگاه، ویدیو- پلوروسکوپ‌های فیبراپتیک نیمه سخت به وسیله شرکت «الیمپوس» طراحی شده است. در این مدل XLTF-160 پلوروسکوپ روی صفحه صاف برونکوسکوپ سوار می‌شود. به این ترتیب دسته، ساکشن و قسمت بیوپسی آن شبیه انواع قابل انعطاف است.
به علاوه با انواع پردازشگرهای ویدیویی و منبع نور انواع قابل انعطاف هم کامل می‌شود. قسمت پروگزیمال پلوروسکوپ، محکم و سخت است، در حالی که سر آن می‌تواند مانند انواع قابل انعطاف حرکت داشته باشد.امروزه برونکوسکوپ‌های سخت، محبوب‌ترین وسایل توراکوسکوپی هستند، زیرا هم کیفیت دید عالی فراهم می‌کنند و هم قابلیت مانور در محفظه پلور دارند. وسایل اضافی مانند پروب برای لمس و فورسپس برای کوآگولاسیون یا بیوپسی هم می‌تواند با آن همراه شود. البته مدل نیمه‌سخت XLTF-160 شاید در آینده پرطرفدارتر شوند، زیرا از سویی شبیه برونکوسکوپ‌های قابل انعطاف استاندارد است که کار را آسان‌تر می‌کنند و هم کیفیت تصاویر آن به طور خاصی پیشرفت داشته است.
روش انجام
بیماران پس از طی مراحل مقدماتی، در موقعیت لترال دکوبیتوس خوابانده می‌شوند. پایش دقیق فعالیت قلب و اشباع اکسیژن بیماران لازم است. پس از آمادگی اولیه، یک برش 10 میلی‌متری بالای لبه فوقانی دنده داده می‌شود. برش‌های ساده با یک هموستات از راه عضلات بین دنده‌ای و پلور جداری انجام می‌شوند. سپس یک تروکار با نوک ضخیم و کانولا با دقت (برای ممانعت از صدمه ریوی) وارد می‌شود. محل قرارگیری تروکار بستگی به مکان احتمالی ضایعه دارد. اغلب خط میدآگزیلاری فضای بین دنده‌ای 4 و 5، امکان دید کامل پلور را فراهم می‌نماید، اما یک فضای بین دنده‌ای بزرگ‌تر جهت ارزیابی پنوموتوراکس خود به خودی ترجیح داده می‌شود. تومورهای متاستاتیک یا مزوتلیوما، بیشتر در زوایای دنده‌ای- مهره‌ای و سطح دیافراگم دیده می‌شوند، بنابراین دسترسی به آنها از راه فضاهای بین دنده‌ای پایین‌تر، آسان‌تر است. جستجو در محفظه پلور با مانور تلسکوپی به صورت دوار انجام می‌پذیرد. گرفتن بیوپسی از مناطق مشکوک مشاهده شده، هم از راه کانال توراکوسکوپ و هم از یک محل ورودی جداگانه امکان‌پذیر است. چسبندگی‌هایی که می‌توانند مانع ارزیابی و معاینه کامل محوطه پلور شوند، هم با یک پروب ضخیم یا فورسپس‌های کوتر (که از ایجاد چسبندگی‌های حاوی عروق جلوگیری می‌کند) می‌توانند باز شوند. اگر فاصله میان ریه و دیواره قفسه سینه کم باشد، احتیاطا هوا می‌تواند وارد محوطه شده و کلاپس ریه را بیشتر کند و فضای پلور را بزرگ‌تر نماید.
ادامه دارد...
