درمان اسكار با انواع مختلف ليزر
اسکار یا جوشگاه یکی از شایع ترین علل مراجعه به کلینبکهای پوست و زیبایی می باشد .در سالهای اخیر و با پیشرفت علوم در این حیطه نیز شاهد دستاوردهای مهمی بوده‌ایم که از ان جمله استفاده از لیزر در برطرف نمودن جوشگاه ها می باشد. در این قسمت انواع مختلف لیزر که در درماتولوژی کاربرد دارند را مرور میکنیم.
Pulsed- dye laser
Pdlیكی از لیزرهای مخصوص عروق است؛ و با طول موج 585 یا 595 nm، جهت درمان ضایعات عروقی چون همانژیوم‌ها و port- wine Stains به كار می‌رود. PDL اولین بار برای درمان اسكارها به كار رفت و باعث كاهش قرمزی و بهبود وضعیت پوست بعد از اسكار ناشی از لیزر آرگون شد؛ و بعد از سال‌ها استفاده مشاهده شد كه این لیزر در درمان قرمزی، خارش و بهبود وضعیت پوست در اسكارهای هیپرتروفیك و كلویید بسیار مناسب است. در اسكارهای سوختگی، بعد از چند روز استفاده از PDL، خارش بسیار كاهش یافت و بهبود اسكار بعد از یك یا دو جلسه PDL، بین 57 تا 83 درصد گزارش شده است.
مكانیسمی كه PDL باعث بهبود ظاهر اسكار می‌گردد هنوز معلوم نیست. اگرچه، تئوری‌هایی مطرح شده از قبیل، تخریب میكروواسكولار با روند ایسكمی، محرومیت بافت اسكار از تغذیه شدن و دخالت در روند رسوب كلاژن و شاید افزایش در سلول‌های ماست سل و آزادی هیستامین باعث اثر روی كلاژن، تخریب باندهای دی‌سولفید و كلاژنولیز شود.
اخیرا مطالعات مولكولی، بهبود كلویید بعد از PDL را مرتبط با ركود پرولیفراسیون فیبروپلاستی با افزایش متالوپروتیناز 13 ماتریكس، القاء آپوپتوز (مرگ سلولی) و فعالیت پروتئین فعال كننده میتوژن و كاهش TGF- β1 می‌‌دانند.
لیزر دی‌اكسید كربن
لیزر CO2، طول موج nm10600 را ساطع می‌كند و نقطه هدف آن بافت محتوی آب است. لیزر CO2 طوری درست شده كه بتواند یك پرتو نوری با موج ممتد (CW) را ایجاد نماید. این موج ممتد (CW) باعث می‌شود كه انرژی لیزر بستگی به مدت زمان استفاد ه به بافت هدف برسد و در صورت ازدیاد این مدت زمان، آسیب به بافت غیرهدف می‌رسد و منجر به نكروز و اسكار می‌شود. این امر منجر به استفاده از موج ضرباتی شد. كه انرژی بالای لیزر در مدت زمان كوتاه (كمتر از ms) به بافت برسد و این باعث كنترل بهتر در مصرف لیزر و عوارض كمتری می‌گردد.
پزشك كاربر می‌تواند روی مقدار و عمق بافت مورد نظر كنترل داشته باشد و این بستگی به تعداد پاس‌های انجام شده در سطح پوست و انرژی استفاده شده دارد. با یك پاس منفرد به عمق um 60- 20 ایجاد تبخیر بافتی و با پاس بیشتر از آن ایجاد نكروز حرارتی در عمق um 50- 20 می‌كند.
بررسی مطالعات ثابت كرد كه 25- 90 درصد از اسكارهای آتروفیك بعد از لیزر CO2 بهبودی قابل ملاحظه را نشان می‌دهد.
لیزر Er:YAG
لیزر موج كوتاه (Er: YAG) با طول موج nm 2940 و مدت زمان هر پالس us 250، ضریب جذب بالاتری نسبت به لیزر CO2 در بافت محتوی آب دارد. برتری این لیزر نسبت به لیزر CO2 نتایج بهبود بالینی بهتر با عوارض كمتر است. نفوذ این لیزر به طور متوسط mµ 5-2 در cm2/J با نكروز حرارتی تا عمق mµ 15- 10 است. نظر به اینكه آسیب حرارتی اندكی دارد، انعقاد عروقی آن نیز حداقل است و منجر به هموستاز ضعیف حین روند اجرایی می‌شود.
به علاوه انقباض كلاژن نیز محدود است و به همین علت نتایج بالینی كمتر مشهود است. از طرف دیگر، به خاطر برداشت كنترل شده بافت و آسیب‌های حرارتی حداقل در بافت مجاور، نتایج بهتر با عوارض جانبی كمتری نسبت به لیزر CO2 به دست می‌آید. برای بهبود محدودیت‌های لیزر Er: YAG با پالس كوتاه (كه هموستاز ضعیف و تراش سطحی پوست می‌دهد)، لیزر با پالس‌های بلند و كوتاه به نام dual- mode Er: YAG را روی 35 بیمار با اسكارهای سوراخ شكل صورت ناشی از آكنه بررسی شد. میانگین بهبودی 71 درصد بود. در مطالعات اخیر كه توسط تانزی و همكارانش انجام شد، درمان 25 بیمار با اسكارهای آتروفیك ناشی از آكنه در حد متوسط تا شدید با لیزر dual- mode Er: YAG بررسی شد. میانگین بهبودی 71 درصد بود، در مطالعات اخیر كه توسط تانزی و همكارانش انجام شد، درمان 25 بیمار با اسكارهای آتروفیك ناشی از آكنه در حد متوسط تا شدید با لیزر dual- mode Er: YAG بررسی شد. میانگین بهبودی 75- 15 درصد طی 12 ماه بعد از بهبودی بود.
در مطالعه Woo و همكارانش، كه اثر لیزرهای short- pulsed،variable و dual- mode Er: YAG را روی انواع اسكار آتروفیك بررسی كرده بودند، مشاهده شد كه long – pulsed Er: YAG روی اسكارهای عمیق و boxcar اثر بهتری دارد.
درمان اسكارهای آتروفیك صورت ناشی از آكنه با لیزر Er: YAGبه طور متوسط حدود 50 درصد بهبود بالینی را ایجاد می‌كند.
اخیراً برخی جراحان هر دو لیزر CO2 و Er: YAGرا برای بهبود سطحی پوست صورت بیماران به كار می‌برند. تمام 24 بیماری كه با این روش درمان شدند بعد از 30 ماه نتایج بالینی خوبی داشتند.
Nonablative: diode 1450 و ND: YAG 1320 Lasers
به كارگیری لیزرهای Nonablative برای درمان اسكارهای آتروفیك تكنولوژی نسبتا جدیدی است. بافت هدف این گونه لیزرها بافت‌های محتوی آب هستند بدون اینكه آسیبی به اپی‌درم برسانند، به این خاطر بیماران بلافاصله بعد از انجام لیزر می‌توانند به كارهای روزانه خود بپردازند.
چندین لیزر از این دسته وجود دارد كه عبارتند از:
PDL، 1064 nm Q- switched Nd: YAG
Erbium: glass 1540nm، Nd: YAG1320 nm
و diode 1450 nm
كه اخیراً از دو لیزر اخیر بیشتر استفاده می‌شود.
نوع جدیدتر این لیزرها، لیزر Nd:YAG 1320nm است كه همراه با اسپری كرایوژن برای كاهش احساس حرارت دستگاه روی اپی‌درم به كار می‌رود. این سیستم لیزر اجازه می‌دهد كه پوست بلافاصله قبل و بعد از بكارگیری لیزر سرد گردد.
لیزر 1450 nm diode نیز جزء سیستم‌های مادون قرمز غیرتجربی است. این لیزر نیز همانند 1320nm با اسپری كرایوژن جهت خنك شدن اپی‌درم به كار می‌رود.
در مطالعه Tanzi و همكارانش اثر لیزر 1320nm Nd:YAG و 1450nm diode در درمان اسكارهای آتروفیك خفیف تا متوسط مقایسه شد 20 بیمار در این مطالعه تحت درمان قرار گرفته به طوری كه 3 بار در ماه در نیمه صورت لیزر diode با پاس منفرد و طول موج نفوذی
J/cm2 17- 12 دریافت كردند. نتایج توسط عكس‌برداری دیجیتال ارزیابی شد. حداكثر طول مدت بهبودی برای هر دو لیزر 6 ماه بعد از درمان بود و بهترین نتایج با لیزر diode 1450nm روی اسكارهای آتروفیك وقتی كه به صورت 3 پالس از هر جلسه درمانی به كار رود.
سادیك و همكارانش 8 بیمار با اسكار آتروفیك را با لیزر Nd:YAG 1320nm درمان كردند. 6 درمان طی ماه انجام شد و هر درمان محتوی 3 پاس از اشعه لیزر در طول موج J/cm2 18- 13 بود. بهبودی آشكار بالینی در 5 ماه و 1 سال بعد از درمان (20- 39 درصد و 40- 59 درصد) دیده شد.
در مطالعه مشابه اخیر كه توسط روگاچونسكی و همكارانش روی 12 بیمار با 3 دوره درمانی بالینی Nd:YAG 1320nm انجام شد. هر مرحله درمان حاوی 3 پاس با طول موج مؤثر J/cm2 22- 13 نتایج متوسطی از بهبودی را نشان داد.
به طوری كه 40- 45 درصد اسكارهای آتروفیك با این نوع لیزرها درمان می‌شوند. لیزرهای غیرتهاجمی ایجاد آسیب حرارتی در درم بدون اثر روی اپی‌درم می‌كنند و سبب تحریك فیبروبلاست‌های درمال و تولید نئوكلاژن و بازسازی كلاژن می‌شود. آنالیز آسیب‌شناسی نمونه‌های بیوپسی شده از منطقهدرمان شده با لیزر نشانگر ایجاد كلاژن جدید 6 ماه بعد از درمان بوده است.
Fractional Resurfacing
Fractional Resurfacing یك پیشرفت اخیر در بازسازی مجدد پوست است. فتوترمولیز موضعی باعث آسیب نوری پوست و تولید كلاژن بازسازی شده می‌گردد. این لیزر باعث بازسازی مجدد پوست در حداقل زمان می‌گردد و آنچه كه باعث تمایز این لیزر است، تأثیر آن روی بخش كوچكی از پوست، بدون آسیب به پوست مجاور نقاط لیزر می‌باشد به طوریكه می‌توانند نزدیك به 2000 ناحیه میكروسكوپیك با قطر 100- 70 میكرومتر را در 21cm ایجاد كند. بعد از بازسازی fractional، كلاژن در این نواحی میكروسكوپیك همانند منطقه درمان شده، بازسازی می‌شود. و به خاطر اینكه ناحیه آسیب‌دیده بسیار كوچك است، بهبودی بعد از درمان خیلی زود حاصل می‌شود.این روش را در درمان اسكارهای آكنه و اسكارهای بعد از جراحی به كار می‌برند. بعد از چندین درمان (تقریبا 4- 5 جلسه)، بهبودی در شكل، رنگ و قوام اسكارها دیده می‌شود.
Plasma Rejuvenation/ Resurfacing
بازسازی مجدد پوست پلاسما، اگرچه لیزر نیست اما پیشرفت جدیدی در درماتولوژی زیبایی است. پالس‌های میلی‌ثانیه پلاسمای نیتروژن باعث بازسازی پوست می‌گردد. این روش با عبور پالس‌های رادیوفركوئنسی به داخل گاز نیتروژن باعث ایجاد حرارت در بافت هدف و در نتیجه برداشت بافت سطحی بدون ایجاد آسیب به بافت زیرین می‌گردد.
پالس‌های پلاسما، باعث بازسازی پوست زیرین و ایجاد بهبودی در سایر علایم از قبیل چین و چروك، وضعیت عمومی پوست و رنگ پوست می‌شود. پالس پلاسما به طور حرارتی باعث بازسازی پوست زیرین و ایجاد بهبود محیطی در سایر علایم پوستی مثل چین و چروك، وضعیت عمومی پوست، خطوط و رنگ پوست می‌شود. بازسازی مجدد پلاسما می‌تواند ایجاد درمان‌های با انرژی پایین و متعدد یا درمان‌های منفرد با انرژی بالا كند.
با این تكنولوژی می‌تواند پوست بیمار را سریع حرارت داد، طوری كه بیمار آن را به خوبی تحمل می‌كند. عوارض جانبی شامل قرمزی خفیف و پوسته ریزی است. بیوپسی پوستی نشانگر بازسازی مجدد كل پوست در عرض 1 هفته بعد از درمان پلاسما است.
اخیراً از آن برای برطرف كردن چین و چروك صورت و سفتی پوست استفاده می‌شود. به علاوه مطالعات اخیر توسط پاتر و همكارانش نشان داد كه عمق اسكارهای آكنه بعد از درمان با پلاسما 35 درصد كاهش می‌یابد و هیچ‌گونه اسكار و یا تغییر رنگی بعد از درمان مشاهده نمی‌گردد.
