زندگی آنلاین؛ مجله اینترنتی سبک زندگی

نشانگان تونل مچ دست (كارپ)

نشانگان تونل مچ دست (Carpal Tunnel Syndrome) شایع‌ترین مشكل اعصاب محیطی در انگلستان است و از نظر حرفه‌ای و مراقبت‌های بهداشتی، هزینه‌های قابل ملاحظه ای به همراه دارد. این نشانگان در صورت تشخیص زودهنگام، به سادگی قابل درمان می‌باشد. راهكارهای تاییدشده‌ای در كشور انگلستان برای تشخیص و درمان این بیماری وجود ندارد، ولی آكادمی نورولوژی آمریكا در سال 1993، راهكارهایی را در این زمینه منتشر نمود كه همچنان رواج دارد، زیرا پیشرفت‌های عمده جدیدی در این رابطه رخ نداده است.

علل نشانگان تونل مچ دست چیست؟

نشانگان تونل مچ دست كارپ، ناشی از اختلال عملكرد عصب مدین در مچ دست است كه به علت افزایش فشار در تونل كارپ ایجاد می‌شود. اگرچه هر دو انتهای تونل آزادانه به بافت‌های دربرگیرنده آن ارتباط دارد، ولی فشار بافتی درون تونل در بیماران مبتلا به این نشانگان بسیار بالاتر (32 تا 110 میلی‌متر جیوه، بسته به وضعیت قرارگیری مچ) از بیمارانی است كه مچ دست طبیعی (فشار 2 تا 31 میلی‌متر جیوه) دارند. این فشار با خم و راست كردن مچ دست و فلكسیون انگشتان دست بالا می‌رود.

بالا رفتن فشار بافتی درون تونل مچ دست به شكل متناوب یا مداوم، گردش خو‌ن‌ریز عروق (میكروواسكولار) در عصب مدین را مختل نموده و به شكل كاذب منجر به تولید پتانسیل‌های فعالیت، میلین‌زدایی (demelination) موضعی و در نهایت از بین رفتن آكسون‌ها می‌شود. براساس بررسی‌های آسیب‌شناختی CTS، افزایش فشار بافتی درون تونل مچ دست ممكن است رشد و تكثیر بافت همبند subsynovial در تونل را تحریك كند. هر عاملی كه ابعاد این تونل را كاهش یا حجم محتویات آن را افزایش دهد، زمینه را برای ایجاد CTS مهیا می‌سازد. ارتباط و همراهی بسیاری از بیماری‌ها با این نشانگان گزارش شده است ولی در بیشتر موارد، CTS علت شناخته‌شده‌ای ندارد.

مطالعه‌ای بر روی 4488 نفر در انگلستان نشان داد كه استعداد ژنتیكی تنها عامل قدرتمند در پیشگویی ایجاد این نشانگان می‌باشد. در بیماران جوان‌تر، چاقی مفرط یكی از عوامل خطرساز بروز CTS است. در مورد نقش استفاده حرفه‌ای یا تفریحی از دست در ایجاد این نشانگان، همچنان اختلاف‌نظر وجود دارد. اگرچه اكثر بیماران اظهار می‌كنند كه استفاده زیاد از دست‌ها، سبب تشدید علائم آنها می‌شود.

میزان بروز این نشانگان در اواخر دهه ششم زندگی (به ویژه در خانم‌ها) و اواخر دهه هشتم زندگی كه نسبت جنسی برابرتر است، به اوج خود می‌رسد. این نشانگان در اواخر دوران بارداری نیز به شكل گذرا شایع است. به فرض سابقه ابتلای مشابه، CTS در افراد سالمند تظاهرات شدیدتری نسبت به افراد جوان‌تر دارد؛ به طوری كه در 59 درصد از بیماران مبتلا به CTS كه سن بالای 65 سال دارند، آتروفی عضلات ناحیه تنار (thena) (كوچك شدن حجم عضلات ناحیه اطراف شست كف دست) مشاهده می‌شود، در حالی كه تنها 18 درصد از بیماران جوان‌تر، دچار مشكل مذكور می‌شوند. در بیماران سالمند، CTS به سادگی با سایر اختلالاتی كه كمتر قابل درمان هستند، اشتباه می‌شود.

چه موقع باید به CTS شك كرد؟

اگرچه شدت این نشانگان طیف گسترده‌ای دارد (از علائم حسی گذار كه تنها خود بیمار متوجه آن می‌شود تا تحلیل غیرقابل برگشت عضلات ناحیه تنار و از دست رفتن حس)، ولی لازم است بیماری را پیش از ایجاد نقصان‌های دائمی تشخیص داد. بیمارانی كه با درد یا پارستزی در محدوده حوزه عصب مدین (شست و دو و نیم انگشت اول) از خواب بیدار می‌شوند، دچار CTS هستند؛ مگر این‌كه خلاف آن ثابت شود. برخی بیماران از اختلال حسی در كل دست یا درد دست كه به بازو و شانه تیر می‌كشد، شكایت دارند. احتمال ابتلای بیمارانی كه پارستزی آنها محدود به سمت اولنار دست می‌باشد، ضعیف است. در حدود 55 تا 65 درصد از بیماران مبتلا به CTS هنگام اولین تظاهر، درگیری دوطرفه دارند و بیشتر بیماران برای نخستین بار با شكایت از علائم بیماری در دست غالب، به پزشك مراجعه می‌كنند.

در طی روز ممكن است بیمار هنگام انجام فعالیت‌های خاص به ویژه كارهایی كه نیازمند بالا نگه داشتن دست‌هاست، متوجه علائم CTS شود. بیماران ممكن است از احساس تورم دست یا انگشتان شكایت داشته باشند، ولی تورم قابل مشاهده در CTS نادر است و در صورت مشاهده، پزشك باید به سرعت سایر بیماری‌ها و CTS ثانویه به آن را مدنظر قرار دهد. از دست رفتن حس در حوزه عصب مدین و ضعف و تحلیل ماهیچه‌های ناحیه تنار كه توسط عصب مدین عصب‌دهی می‌شوند، از نشانه‌های قابل اعتماد ولی دیررس CTS هستند.

آزمون‌های فیزیكی كه بیش از همه به منظور تحریك علائم CTS مورد استفاده قرار می‌گیرند عبارتند از: نشانه Phalen (تحریك پارستزی عصب مدین با فلكسیون مچ دست به میزان 90 درجه و برای مدت 60 ثانیه) و نشانه Tinel (تحریك پارستزی با وارد آوردن ضربه‌های آهسته بر روی تونل كارپ). در بسیاری از پژوهش‌ها این نشانه‌ها با بررسی هدایت عصبی (به عنوان استاندارد طلایی تشخیص) مورد مقایسه قرار گرفته‌اند. در این مطالعات میزان حساسیت نشانه Phalen 10 تا 73 درصد و اختصاصی بودن 55 تا 87 درصد است. این گستره وسیع احتمالا نشانگر دشواری فرآیند استانداردسازی روش‌های انجام این معاینات است. در موارد پیشرفته CTS، این دو نشانه كمتر قابل اعتماد هستند.

در هنگام معاینه عمومی بیمار، پزشك باید مراقب وجود نشانه‌های بیماری‌های غدد درون‌ریز و اختلالات بافت همبند باشد، زیرا این بیماری‌ها می‌توانند زمینه ایجاد CTS  را فراهم نمایند. همچنین لازم است به سایر مشكلات دست از جمله پدیده رینود (Reynaud)، سفید شدن انگشت در اثر ارتعاش (vibration white finger)، انگشت ماشه‌ای (trigger finger) و بیماری دوپوئیترن (Dupuytren) توجه نمود. این بیماری‌ها می‌توانند همزمان با CTS وجود داشته باشند. بسیاری از بیماری‌ها به اشتباه CTS تشخیص داده می‌شوند.

چه بررسی‌های آزمایشگاهی مورد نیاز است؟

پرتونگاری ساده با اشعه X از دست در موارد ایدیوپاتیك CTS، مقرون به صرفه نیست. در حالی كه انجام آزمایش برای تشخیص دیابت، ارزان و مناسب است. بیشتر بیماران مبتلا به CTS در گروه سنی قرار دارند كه هیپرگلیسمی تشخیص داده نشده در آنها شایع است. ارزش آزمایش خون برای غربالگری بیماری‌های بافت همبند و اختلال عملكرد تیروئید نامشخص است.

در مواردی از CTS كه تشخیص آن از نظر بالینی آشكار است، انجام بررسی‌های پیچیده پیش از شروع درمان محافظه‌كارانه ضرورت ندارد، ولی در موارد مشكوك و پیش از اقدام به عمل جراحی، لازم است بررسی هدایت عصبی انجام شود. آكادمی نورولوژی آمریكا برای مواردی از CTS كه تشخیص آن از نظر بالینی مطمئن نیست، انجام بررسی‌های الكترودیاگنوستیك و كاربرد آزمایشی درمان غیرتهاجمی را به عنوان راهكار برگزیده پیشنهاد می‌كند. بررسی هدایت عصبی باید به اندازه‌ای كامل باشد كه نشان دهد اختلال عملكرد عصب مدین محدود به محل تونل كارپ می‌باشد، شدت آن را ارزیابی نماید و نوروپاتی گسترده‌تر را رد كند.

بررسی‌های هدایت عصبی می‌تواند نتایج منفی كاذب نیز داشته باشد كه میزان آن ناچیز است ولی رقم دقیقی برای آن در دسترس نیست، زیرا آزمون بهتری برای مقایسه به عنوان استاندارد طلایی وجود ندارد.

در مقابل، تمام بیمارانی كه در بررسی‌های نوروفیزیولوژیك نوروپاتی اثبات شده عصب مدین در مچ دست دارند، لزوما دارای علائم مرتبط با آن نیستند. روش جایگزین دیگر عبارت است از سونوگرافی با قدرت تفكیك بالا از عصب مدین كه می‌تواند به عنوان روش مكمل تشخیصی در نظر گرفته شود. اگرچه این مطالعه در گذشته مقادیر حد قطعی (cut off) معیارهای تشخیصی سونوگرافی را در بهترین شرایط بهینه‌سازی كرد، ولی محدودیت این مطالعه از آنجا ناشی می‌شود كه روش كاملا استاندارد تشخیصی به منظور مقایسه با سونوگرافی وجود ندارد.

با استفاده از روش تصویربرداری با تشدید مغناطیسی (MRI) نیز می‌توان ابعاد عصب مدین را به همان شكل اندازه‌گیری نمود، ولی این روش گران‌تر است. انجام سونوگرافی برای بیمار آسان‌تر از بررسی‌های هدایت عصبی است ولی سایر مشكلات موجود در عصب را كه ممكن است در تظاهرات بیماری نقش داشته باشند، مشخص نمی‌كند. سونوگرافی ممكن است ناهنجاری‌های ساختاری مرتبط و از چشم دور مانده‌ای همچون دوشاخه بودن عصب مدین، وجود شریان‌های مدین پایدار یا ضایعات فضاگیر در تونل را نشان دهد، ولی این مشكلات نادر بوده و حتی وجود این ضایعات نیز بشكل نادرتری دلالت قطعی بر ضرورت انجام اقدامات درمانی جایگزین دارد.

CTS چگونه درمان می‌شود؟

درمان‌های متداول و مكمل بسیاری برای CTS توصیه شده است، اما تعداد كمی از این درمان‌ها تایید شده‌اند. پژوهش‌های موجود در مجموعه‌ای از مطالعات مروری انجام شده توسط گروه Cochrane، به خوبی خلاصه شده است.

توصیه‌های آكادمی نورولوژی آمریكا در زمینه درمان این بیماری، به نظر منطقی است. این آكادمی استفاده از آتل، تعدیل فعالیت و تجویز داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (و در صورت تورم اندام، تجویز داروهای دیورتیك) را به عنوان درمان محافظه‌كارانه پیشنهاد كرده و در صورت عدم موفقیت این روش‌های درمانی یا در بیمارانی كه دچار نقص پیشرونده حركتی هستند، تزریق كورتون و جراحی را توصیه می‌كند؛ اگرچه اثر مثبت تعدیل فعالیت، تجویز داروهای دیورتیك‌ و داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی توسط كارآزمایی‌های تصادفی شده تایید شده است.

منافع احتمالی درمان باید در برابر چنین پیش‌زمینه‌ای مدنظر قرار گیرند. تنها در تایید سه روش درمانی استفاده از آتل، تجویز كورتون و جراحی، حجم قابل ملاحظه‌ای از شواهد تجربی وجود دارد.

استفاده از آتل

استفاده از مچ‌بند متحركی (به صورتی كه بیمار بتواند آن را در موقع لزوم درآورد) كه مچ دست را در زاویه‌ای خنثی نگه دارد بدون آن كه فشار مستقیمی بر روی تونل كارپ وارد شود، فشار مكانیكی را به طور موقت از روی عصب برمی‌دارد. استفاده از چنین مچ‌بندهایی در طی روز اغلب بسیار دشوار است، ولی برای آن دسته از بیماران كه قادر به تحمل آن در طول شب هستند، اغلب وسیله موثری برای داشتن خوابی راحت در شب است.

در این مطالعه همچنین مشاهده شد كه آتل‌ها دو مزیت دارند كه یكی ارزان بودن آنها و دیگری نداشتن اثرات نامطلوب جدی است.

كورتون‌ها

مشخص شده است كه نشانگان تونل كارپ، هم به درمان با كورتون‌های سیستمیك و هم به درمان موضعی با كورتون‌ها پاسخ می‌دهد. در روش درمان موضعی، كورتون در محل مچ دست یا نزدیك به آن، با تزریق یا با یونتوفورز (intophoresis) (رساندن دارو از طریق پوست كه به وسیله یك میدان الكتریكی وارد می‌شود)، به اطراف عصب مدین رسانده می‌شود. عوارض جانبی كورتون‌های خوراكی مانع استفاده روتین از آنها در CTS می‌شود، ولی تزریق موضعی كورتون، عوارض سیستمیك قابل تشخیصی نداشته و بروز عوارض موضعی آن بسیار كم است. اگرچه آسیب ناشی از تزریق داخل عصب مدین در هشت مورد گزارش شده است، ولی این روش عوارض جدی نداشته و خطر آسیب عصب مدین به دنبال تزریق كورتون توسط یك فرد مجرب، كمتر از 1/0 درصد برآورد شده است.

میزان پاسخ اولیه به یك نوبت تزریق كورتون در حدود 70 درصد می‌باشد، ولی عود شایع است. تعداد مطالعات درازمدت موجود برای محاسبه دقیق میزان عود پس از چند ماه اول، كافی نیست. گزارش برخی نشان‌دهنده وجود بیمارانی است كه برای مدت طولانی روی تزریق‌های مكرر نگاه داشته شده‌اند.

جراحی

برداشتن فشار از روی تونل كارپ كه اغلب به صورت سرپایی و تحت بی‌حسی موضعی انجام می‌شود، به عنوان درمان قطعی CTS در نظر گرفته می‌شود. اگرچه این درمان در بیشتر بیماران منجر به درمان كامل و دائمی CTS می‌شود، ولی بدون خطر نیست. مقالات زیادی در مورد «نشانگان تونل مچ دستی راجعه» نوشته شده، ولی موارد عود حقیقی به دنبال عمل جراحی موفق، نادر است. این عود به دنبال جراحی با آندوسكوپ، ممكن است شایع‌تر باشد. اغلب گزارش‌ها در حقیقت به عدم موفقیت اولیه جراحی در بهبود علائم مربوط می‌شود كه اغلب به دلیل تشخیص اشتباه (علائم بیمار در واقع ناشی از علل دیگر هستند، چه ضایعه عصب مدین در مچ وجود داشته و چه وجود نداشته باشد)، خطاهای جراحی، كه شایع‌ترین آن عدم قطع كامل لیگامان عرضی مچ دست می‌باشد، و تاخیر در درمان تا حد عدم امكان بازگشت عملكرد عصب مدین است. موارد اندكی از عود، ناشی از عوارض غیرقابل پیش‌بینی جراحی از جمله پاره شدن غیرعمدی عروق و اعصاب، عفونت، ایجاد جوشگاه‌های دردناك و نشانگان درد منطقه‌ای پیچیده است.

در مجموع، لازم است بیمارانی كه علائم آنها به شكل قابل ملاحظه‌ای مشكل‌ساز است یا افرادی كه دچار نقص خفیف تا متوسط عملكرد عصب مدین هستند، از آتل و تزریق موضعی كورتون استفاده كنند. در بیمارانی هم كه درمان‌های محافظه‌كارانه در آنها با شكست روبه‌رو می‌شود و بیمارانی كه در مراحل دیرتر با نشانه‌های نوروفیزیولوژیكی عینی یا تاخیر هدایت حركتی در سیستم هدایتی عصب به پزشك مراجعه می‌كنند، باید فشار از روی عصب به روش جراحی برداشته شود. تمام بیماران لازم است از خطرات احتمالی درمان‌های گوناگون مطلع شوند.