ملاحظات قانون دركودك‌آزاری
کودک‌آزاری(childabuse)از جمله مواردی است که در سال‌های اخیر افزایش چشمگیر و نگران‌کننده‌ای داشته و با تشدید فقر و بحران‌های خانوادگی این روند صعود یافته است . ندا نیز یكی از این كودكانی است كه علاوه بر داغ پدر و مادر، داغ سوختگی پاهایش را توسط زن‌عمویش می‌كشد. و آثار كبودی در چند ناحیه از اعضای او به‌دلیل ضرب و شتم و گازگرفتگكی پسرعموی خردسالش دیده می‌شود و هم‌اكنون در یكی از بیمارستان‌های تهران بستری شده است.
لذا در این شماره در نظر داریم تا در خصوص معقوله كودك‌آزاری بیشتر بحث كنیم. زیربنا و شالوده یك جامعه سالم از خانواده پی‌ریزی می‌شود و خانواده اولین مربی جامعه است كه تعلیم و تربیت كودكان و نونهالان را كه نسل آینده و سازنده كشورند، به عهده دارد. در سال‌های اولیه زندگی، به سبب آمادگی‌های ذهنی و جنبه تقلیدی كودك در این سنین، والدین در زمینه پرورش اجتماعی كودك نقش بسیار مهمی دارند. شخصیت كودك در خانواده شكل می‌گیرد و در صورتی كه كودك مورد اذیت و آزار جسمی و یا روانی قرار گیرد، علاوه بر خود، جامعه را نیز در آینده با خطر روبه‌رو خواهد كرد. كودك‌آزاری با وجود آنكه در سال 1860 توسط آقای تاردیو (tardiev) مورد توجه قرار گرفت و تظاهرات كلاسیك آن بیان شد ولی به‌طور رسمی اولین بار در سال 1946 توسط كافی (caffey) با چاپ مقاله‌ای مطرح شد و مردم و پزشكان را به این موضوع جلب كرد.
تعریف كودك‌آزاری:
كودك‌آزاری عبارت است از آسیب یا تهدید سلامت جسم و روان، رفاه و سلامت كودك توسط والدین یا اشخاصی كه نسبت به او مسوول هستند.
انواع كودك‌آزاری:
كودك‌آزاری به چهار نوع تقسیم‌بندی می‌شود:
1-كودك‌آزاری جسمی
2-كودك‌آزاری جنسی
3-كودك‌آزاری روانی
4-كودك‌آزاری ناشی از غفلت
كودك‌آزاری جسمی:
به حالت بالینی كودكانی گفته می‌شود كه یك بار یا به دفعات متعدد مورد ضرب و شتم و آزار عمدی پدر، مادر، قیم و یا والدین رضاعی كه مسوولیت آنها را بر عهده دارند، قرار می‌گیرند. این آسیب‌رسانی را «سندرم كافی» یا «سندرم كودك كتك‌خورده» نیز می‌گویند كه علاوه بر آزار جسمی، آزارهای روانی و ناشی از غفلت را هم شامل می‌شود. در این نوع كودك‌آزاری، خشونت معمولا توسط دست صورت می‌گیرد و استفاده از ابزارهایی مثل سلاح سرد و گرم معمول نیست.
كودك‌آزاری جنسی:
تجاوز، فحشا، واداشتن، بكارگیری و یا استفاده از كودك برای هرگونه رفتار روشن جنسی و هرگونه بهره‌برداری جنسی از كودكان از مصادیق بارز این آسیب است كه والدین و یا سرپرستان كودك عامل اصلی این آزار است.
كودك‌آزاری روانی:
محرومیت از محبت كافی و آسیب‌های مختلف روانی می‌تواند به افسردگی و سایر اختلالات عاطفی منجر شود. اثرات چنین آسیب‌هایی دراز مدت و جبران ناپذیر بوده و معمولا افرادی كه در كودكی دچار آزارهای روانی و عاطفی شده‌اند از نظر ظاهر هم متمایز و دارای شانه‌‌های آویخته، نگاهی مردد، حركاتی خشن و سریع و عدم اعتماد به نفس هستند.
كودك‌آزاری ناشی از غفلت:
هم به صورت جسمی و هم به‌صورت روانی عوارضی را به بار می‌آورد وقتی به نیازهای عاطفی و هیجانی كودك توجهی نشود، عوارض روانی ناشی از غفلت را داریم و وقتی محرومیت از نیازهای اساسی مثل غذا، پوشاك، در معرض خطر قرار دادن كودك، عدم مراقبت‌های بهداشتی، پیش می‌آید عوارض جسمی‌ناشی از غفلت نسبت به كودك نمود پیدا می‌كند.
تشخیص:
موارد زیر به تشخیص كمك می‌كنند:
1- گرفتن شرح حال كامل
2- معاینه بالینی كودك كتك‌خورده و در صورتی كه در اثر صدمات فوت كرده باشد، اتوپسی جسد كودك
3- بررسی‌های پاراكلینیك
گرفتن شرح حال:
باید توجه كرد كه والدین شرح واقعه كه منجر به صدمه كودك شده است را معمولا كتمان كرده و آن را به حوادث اتفاقی و ناگهانی نسبت می‌دهند و صدمات موجود در بدن كودك هماهنگی زمانی با شرح حال داده شده ندارد و همچنین از نظر مكانی نیز حادثه گویا نیست.
علایم بالینی:
در معاینه بالینی كودك كتك‌خورده، شایع‌ترین صدمه كبودی پوست بدن است كه در هر قسمت از بدن كودك قابل مشاهده می‌تواند باشد.
بیشترین محل‌هایی كه در معاینه بالینی كبود دیده می‌شوند عبارتند از:
الف- كبودی در اطراف اندام‌ها به خصوص مچ دست، ساعد، بازو و ران و در نوزادان مچ پا
ب- كبودی ناشی از زدن با دست یا شلاق در باسن‌ها
ج- صدمات ناشی از سیلی زدن به صورت كبودی در صورت بیشتر در گونه‌ها و دهان و نیز ناحیه پیشانی و گوش‌ها
د- كبودی در قفسه سینه، شكم و گردن كه بیشتر در اثر فشار انگشتان حاصل می‌شود.
شكستگی استخوان‌ها دومین جزیی است كه به تشخیص بالینی كودك آزاری كمك می‌كند. صدمات استخوانی كودك‌آزاری متعدد هستند. در شكستگی استخوان‌های دراز اندام‌ها، اكثر صدمات ناشی از ضربه غیر مستقیم مثل كشیدن اندام، پیچاندن یا فشار زیاد است. به‌طور مثال پیچاندن مچ دست یا پای كودك، كشیدن بازو و یا ساق پا می‌تواند در استخوان‌های آن اندام شكستگی ایجاد كنند. پیچاندن اندام‌ها می‌تواند باعث خرد شدن متافیز شود. در نوزادان پریوست اتصال محكمی‌به استخوان ندارد و در صورت حدوث صدمات كششی و لغزشی به راحتی از آن جدا می‌شود.
در شكستگی مارپیچی دیافیز استخوان‌های دراز نوزادان، باید به فكر كودك‌آزاری بود زیرا این نوع شكستگی ناشی از فشار پیچشی بوده كه معمولا در حوادث اتفاق نمی‌افتد. شكستگی‌های جمجمه نیز در كودك‌آزاری خصوص در موارد منجر به فوت دیده می‌شود كه معمولابا خونریزی‌های زیر عنكبوتیه همراه است. شایع ترین محلی كه دچار شكستگی می‌شود ناحیه پس سری آهیانه‌ای است؛ صدمه به سر و خونریزی زیر عنكبوتیه شایع‌ترین علت مرگ در كودك‌آزاری است. شكستگی دنده‌ها از دیگر موارد شكستگی استخوانی است كه در كودك‌آزاری شایع است و اغلب چند دنده دچار صدمه می‌شوند. شكستگی‌ها از لحاظ حدوث زمانی ممكن است با هم فرق داشته باشند.
مشاهده چندین شكستگی كه در زمان‌های مختلف ایجاد شده باشند (كال استخوانی در رادیوگرافی)، ما را باید به تشخیص كودك‌آزاری رهنمون سازد. سوختگی به درجات و اشكال مختلف در كودك‌آزاری دیده می‌شود. سوختگی در اثر آب گرم، آتش، آتش سیگار و حتی در اثر جریان برق ناشایع نیست. افرادی كه عمدتا و در اثر انواع بیماری‌های روانی به كودك صدمات ناشی از سوختگی وارد می‌نمایند ممكن است سوختگی خشك به روش‌های مختلف ایجاد نمایند مثل نشاندن كودك بر روی اجاق برقی و یا اینكه با وسایل داغ و یا فشار دادن به بدنه داغ بخاری كودك را بسوزانند. سوختگی با آتش سیگار در كودك‌آزاری نسبتاً شایع بوده ولی هیچگاه علت مرگ نیست. این سوختگی معمولا در نواحی فاقد لباس مثل دست‌ها، بازوها و گردن مشاهده می‌شود. سوختگی معمولاحلقوی شكل است ولی اگر سیگار به‌طور مایل فشار داده شود، سوختگی مثلثی شكل می‌شود. گازگرفتگی در پوست نیز در كودك‌آزاری دیده می‌شود كه در هر نقطه از بدن ممكن است دیده شود ولی نقاط شایع عبارتند از بازو، پشت دست، گونه، كتف، باسن و شكم. اثر به جای مانده از گازگرفتگی معمولا به صورت دو نیم دایره (گاه ناكامل)، در مقابل هم است. این اثر به صورت كبودی، ساییدگی یا هر دو می‌باشد و در مركز آن ممكن است پتشی‌های بهم پیوسته دیده می‌شود.
سایر صدمات در كودك‌آزاری عبارتند از:
كوفتگی‌ها و جراحات متعدد در بدن كه اغلب به صورت قرینه‌اند. كوفتگی‌ها ممكن است به شكل وسایل ایجادكننده آنها مثل سگك كمربند یا طناب و ... باشند، به دلیل محروم كردن كودك از آب، دهیدراتاسیون و هیپرناترمی‌دیده می‌شود. آسیب‌های داخل جمجمه‌ای ممكن است همراه با نشانه‌های عصبی باشد، پارگی و آسیب احشاء داخل قفسه سینه و شكم در اثر ضربه بلانت به كودك، اضطراب، گوشه‌گیری، ترسویی یا دارای رفتارهای تهاجمی، افسردگی، عدم رشد كافی، عدم اعتماد به نفس از دیگر یافته‌ها در كودك‌آزاری است. پارگی فرنولوم در شیرخواران اغلب با فشار دادن شیشه شیر به داخل دهان دیده می‌شود. ضایعات چشمی به صورت خونریزی در زجاجیه چشم، تغییر مكان عدسی و دكولمان شبكیه در ضربه‌های وارده به سر و صورت و چشم كودك مشاهده می‌شود.
كالبدگشایی در كودك‌آزاری:
موارد زیر در اتوپسی كودك قربانی كودك‌آزاری باید مورد توجه قرار گیرد:
1- بازدید از صحنه به تشخیص كمك می‌كند.
2- حتی‌الامكان با همان لباس‌هایی كه قربانی در بر داشته است معاینات صورت گیرد.
3- قبل از شستن جسد، كالبدگشایی و معاینات صورت گیرد.
4- در مورد آرتفكت‌هایی كه به دلیل اقدامات تشخیصی، درمانی صورت می‌گیرد مثل لوله تراشه، لوله قفسه سینه و غیره اطلاع دقیق حاصل شود.
5- قبل از اقدام به كالبدگشایی، رادیوگرافی كامل به عمل آید.
6- اندازه‌گیری‌های معمول در معاینات بالینی كودك مثل وزن، طول سر تا پاشنه، سر تا باسن، قطر سر، قطر قفسه سینه، نیز انجام شود.
7- سراسر بدن به دقت بررسی و داخل مخاطات و سوراخ‌های طبیعی بدن نیز معاینه دقیق شود.
8- ناهنجاری‌های مادرزادی بررسی و با عوارض ناشی از ترومای احتمالی تفكیك داده شود.
9- در صورت مشاهده كبودی مشكوك، برش در محل صورت گیرد و بافت‌های زیرین به منظور بررسی خون‌مردگی زیر پوستی مورد بررسی قرار گیرد.
10- نمونه‌برداری كاملی از خون، ادرار، محتویات معده، كبد، مایع زجاجیه و CSF صورت گیرد.
11- دقت كامل و كافی در تشریح ارگان‌های داخلی: شكستگی جمجمه، خونریزی‌های داخل جمجمه (اكسترادورال، ساب دورال یا ساب آراكنوئید). شكستگی دنده‌ها و مهره‌ها، پارگی احشا، جداشدن و قطع اپی فیز در زانو، آرنج و برآمدگی پریوستیوم به علت كلسیفیكاسیون ساب پریوستئال
بررسی‌های پاراكلینیك:
هیچ تست آزمایشگاهی جهت كمك به تشخیص كودك‌آزاری جسمی و بی‌توجهی (غفلت) در دسترس نیست، با این وجود در صورت ظن به كودك‌آزاری معاینات فیزیكی جهت یافتن آثار آزار لازم است. در موارد عدم رشد، بررسی آندوكرین توصیه می‌شود.
رادیولوژی:
یافته‌های رادیولوژیكی یكی از مهم‌ترین ابزارهای تشخیصی در تشخیص كودك‌آزاری است. قربانیان كودك‌آزاری زیر دو سال دارای علایم رادیولوژیكی هستند. شكستگی‌های اپی‌فیزیال- متافیزیال در استخوان‌های بازو و ران و نیز شكستگی در دنده‌های قفسه سینه به‌طور شایع دیده می‌شوند. شكستگی‌ها ممكن است در مراحل مختلف ترمیمی در رادیوگرافی دیده شوند. گاهی ضایعات و صدمات استخوان‌ها در ابتدا مشاهده نمی‌شوند ولی بعد از چند هفته با تشكیل كال استخوانی شكستگی محرز می‌شود. خونریزی‌های پریوستئال در شیرخواران مشاهده می‌شود (در شیرخواران پریوستیوم به استخوان زیرین اتصال ندارد) خونریزی به صورت كلسیفیكاسیون پریوستیال در می‌آید و پس از حدود یك هفته بعد از ضربه شروع به ظاهر شدن می‌كند. در صورت مشاهده كلسیفیكاسیون در اطراف تنه استخوان، باید به كودك‌آزاری مشكوك شد. در شكستگی دنده‌های قفسه سینه، اگر خط شكستگی دقیقا در امتداد پرتو اشعه ایكس نباشد، ممكن است مشاهده و شكستگی جدید بسیار مشكل و حتی غیر ممكن باشد و مشاهده آن پس از دو هفته (پس از تشكیل كال استخوانی) آسان‌تر است به همین علت گاه بین گزارش رادیولوژی و یافته‌های تشریح توسط پزشك قانونی اختلاف وجود دارد. تسبیحی شدن دنده‌ها در تصاویر رادیولوژی كه در محل اتصال گردن دنده‌ها به مهره‌های پشتی و ناشی از شكستگی‌های قدیمی دیده می‌شود از موارد تشخیصی كودك‌آزاری است.
