برخورد با لنفادنوپاتی در كودكان
در شماره قبلی در خصوص آناتومی و نحوه برخورد با لنفادنوپاتی صحبت شد.در این قسمت طبقه‌بندی LAP را مرور می‌كنیم.
چگونه لنفادنوپاتی را طبقه‌بندی می‌كنند؟
سه نوع طبقه‌بندی برای لنفادنوپاتی‌ها در مراجع علمی بیان شده است. طبقه‌بندی پاتولوژیك؛ پاتوفیزیولوژیك؛ و جایگاهی.
در طبقه‌بندی پاتولوژیك لنفادنوپاتی‌ها بر اساس تصویر بافت شناسی به 5 دسته تقسیم می‌شوند.
- لنفوما (اعم از غیر هوچكینی یا بیماری هوچكین): البته باید در نظر داشت برخی از داروها به ویژه هیدانتوئین، نمای لنفوماتوئید به بافت می‌دهند که باید در تشخیص افتراقی مطرح و در شرح حال بیمار بررسی گردد.
- كارسینوما
- گرانولوماتوز: كه به دو نوع پنیری و غیر پنیری دیده میشود. فرم پنیری معمولا در عفونت‌های TB و یا قارچی بروز می‌كند ونوع غیر پنیری در طیف وسیعی از بیماری‌ها از جمله ساركوئیدوز،CGD وهوچكین دیده میشود.
- لنفادنیت و عفونت مستقیم باكتریال و یا قارچی غده لنفاوی
- هیپرپلازی واكنشی كه ساختمان غده لنفاوی در زیر میكروسكوپ سالم و نرمال می‌باشد.
البته مشاهده انواع هیپرپلازی واكنشی یا گرانولوم غیراختصاصی، ردكننده لنفوما و به ویژه بیماری هوچكین نیست و در موارد مشکوک بالینی پیگیری بعدی، ضرورت دارد.
در طبقه‌بندی پاتوفیزیولوژیك 4 دسته اصلی وجود دارد.
- لنفادنوپاتی در پاسخ به یك تحریك ایمنی اولیه:
این تحریك ایمنی می‌تواند ناشی از عفونت‌های باكتریال (نواحی درناژ موضعی و یا سیستمیك)، ویرا ل، قارچی یا پروتوزوال باشد. همچنین ممكن است پاسخ ایمنی ثانویه به علل غیرعفونی از جمله بیماری سرم، موجب این نوع لنفادنوپاتی گردد.
- لنفادنوپاتی به دنبال عفونت مستقیم غده لنفاوی (اعم از پیوژنیك باكتریال؛ گرانولوماتوز سلی یا قارچی)
- بدخیمی‌ها: این بدخیمی‌ها می‌توانند مانند لنفوما، و هوچكین از غدد لنفاوی منشأ گرفته باشند و یا همچون لوكمی و یا حتی كارسینوما به آن تهاجم كرده باشند.
- تهاجم غیرعفونی و غیر بدخیم به غده لنفاوی: شامل بیماریهای ذخیره‌‌ای چربی (گوشه و نیمن پیك) و دسیستینوزیس
- علل یا مكانیزم ناشناخته (معمولا منجر به لنفادنوپاتی ژنرالیزه میشود): همچون بیماریهای اتوایمون، داروها (مثل هیدانتوئین)، كاوازاكی، لنفادنیت نکروزان هیستیوسیتیک، و هیپرپلازی واكنشی در هیپرتیروئیدی
اما كاربردی‌ترین تقسیم بندی لنفادنوپاتی‌ها، تقسیم‌بندی بر اساس جایگاه و محل آنها می‌باشد. در این نوع طبقه‌بندی لنفادنوپاتی‌ها به 2 دسته ژنرالیزه (درگیری ≥ 2 گروه غیرمجاور) و لوكالیزه (درگیری یك گروه غدد لنفاوی كه درناژ مشابهی دارند) تقسیم می‌شوند.
برجسته‌ترین نكات در این طبقه‌بندی شامل موارد ذیل است:
هرچند عمده‌ترین علت لنفادنوپاتی ژنرالیزه عفونت‌های ویرال می‌باشد ولی عوامل باكتریال به ویژه تیفوئید را نباید فراموش كرد.
دردوره نوزادی بدنبال عفونت های داخل رحمی بویژه CMV لنفادنوپاتی ژنرالیزه مشاهده می شود.
در بدخیمی‌های هماتوپویتیك به ویژه در كودكان لوسمی حاد، بیشتر به صورت لنفادنوپاتی ژنرالیزه به همراه شكایت‌های سیمتیك (تب و دردهای استخوانی) بروز می‌كنند ولی لنفوما و هوچكین بیشتر به صورت لنفادنوپاتی لوكالیزه و ناحیه‌ای و بدون شكایت‌های مذكور دیده میشود (صرفا در 30 درصد هوچكین و 10 درصد لنفومای غیر هوچکینی علائم فوق مشاهده میشود)
در هیپرپلازی لنفومائید دارویی به دنبال هیدانتوئین (و برخی داروهای دیگر همچون ایزونیازید و آلوپورینول) علائم همراه مانند راش جلدی، تب و زردی و آنمی دیده میشود و دو هفته پس از قطع داروها علائم مرتفع میشود.
دانستن نقشه درناژ لنفاتیك در شناخت لنفادنوپاتی‌های لوكال اهمیت وافری دارد بطوری كه مثلا هرچند لنفادنوپاتی زنجیره قدامی فوقانی گردن اهمیت چندانی ندارد ولی نواحی قدامی تحتانی (كه از نواحی عمقی حنجره و توراكس درناژ میشود) و زنجیره خلفی گردن اهمیت وافری دارد.
80 درصد لنفادنوپاتی‌های هوچكین و 40 درصد لنفوما در سر و گردن بروز می‌كند.
همواره و به ویژه در توده‌های سر و گردن ومدیاستن باید سایر علل بجز لنفادنوپاتی را مدنظر داشت.
لنفادنوپاتی مدیاستن از چند جنبه اهمیت ویژه دارند:
اولا عمدتا بدخیم هستند. علل عفونی غالبا در ناحیه ناف ریه دیده می‌شوند.
ثانیا بدلیل مجاورت‌های فیزیكی مهم فوریت‌های پزشكی از جمله سندرم SVC و مشكلات بیهوشی حین بیوپسی را بوجود می‌آورند.
لنفادنوپاتی واحد آگزیلر به ویژه در سنین بالا خطرناك و عمدتا نشانه بدخیمی است.
هیدرآدنیت چركی نوعی لنفادنوپاتی دردناك است كه معمولا به آبسه های مكرر تبدیل میشود و در ناحیه آگزیلر بچه‌های چاق دیده میشود. علت نامشخص داشته و با درناژ و تخلیه كامل و آنتی‌بیوتیك پاسخ می‌دهد.
لنفادنوپاتی مزا نتریك عمدتا علت ویروسی دارد و با درد ناحیه RLQ (مانند علایم آپاندیسیت) خود را نشان می‌دهد ولی باید همواره تیفوئید و بدخیمی‌ها (بویژه لنفوما و هوچكین) را به یاد داشت.
