درمان‌های علامتی و اقدامات جراحی در سينوزيت
در شماره‌های قبلی به تفصیل درخصوص روش‌های تشخیص سینوزیت در اطفال و كاربرد آنتی‌بیوتیك‌های جدید در درمان سینوزیت صحبت شد، در این مقاله با نگاهی به درمان علامتی در مبتلایان به سینوزیت، درخصوص اقدامات جراحی نیز صحبت خواهیم كرد.
درمان علامتی
شستشوی بینی با سالین و استفاده از بخور آب به مرطوب كردن ترشحات خشك شده، كاهش ادم مخاط، و كاهش چسبندگی موكوس كمك نموده و تنفس راحت‌تر و احساس بهتر بیمار را سبب می‌شوند.استفاده بجا و صحیح از دكونژستان‌ها، كرومولین یا استروئیدهای موضعی؛ و یا موكولیتیك‌ها می‌توانند در بهبود علائم بیمار موثر باشند. كاربرد استروئیدهای موضعی همراه با آنتی‌بیوتیك سیستمیك در درمان سینوزیت مزمن نقش اساسی دارند.
استفاده از آنتی‌بیوتیك مناسب:
درمان با آنتی‌بیوتیك مناسب به صورت سرپایی انجام شده و اغلب برای شروع درمان (درمان تجربی اولیه)، نیازی به آسپیراسیون سینوس نیست مگر این درمان با شكست روبرو شود یعنی اگر طی یك هفته پاسخی به درمان ایجاد نگردد كه در این صورت تغییر آنتی‌بیوتیك و آسپیراسیون سینوس ضروری می‌باشد. آنتی‌بیوتیك باید پوشش هوازی و بیهوازی را ایجاد نموده (وسیع‌الطیف باشد)، مقاوم به بتالاكتاماز بوده و اگر عفونت با استافیلوكوك مقاوم به متی‌سیلین هم مطرح باشد، آن را هم پوشش دهد. مدت درمان 4 هفته می‌باشد تا فرصت كافی برای برطرف شدم ادم مخاطی و بهبود عملكرد موكوسیلیاری فراهم آید. در برخی موارد دوره‌های طولانی‌تر (تا 12 هفته) نیز به كار می‌رود.
با توجه به مدت طولانی درمان و برای همكاری بیشتر بیمار یا والدین در تكمیل مدت مصرف دارو، بهتر است از آنتی‌بیوتیك‌هایی استفاده شود كه از تعدد دوز كمتری در 24 ساعت برخوردارند. رژیم‌های معمول شاملند بر: تركیب یك پنی‌سیلین (مثل آموكسی‌سیلین) و یك مهاركننده بتالاكتاماز (مثل كلاویولانات)، كلیندامایسین؛ تركیب یك ماكرولید یا كینولون‌های جدیدتر (مثل لووفلوكساسین، گاتیفلوكساسین، یا موگسیفلوكساسین) یا سفالوسپورین نسل 2 با مترونیدازول. سایر آنتی‌بیوتیك‌های موثر فقط به شكل تزریقی در دسترس هستند مثل سفوكسیتین یا سفوتتان (سفالوسپورین نسل 2 موثر بر بیهوازی). اگر پسودومونا مطرح بوده یا در كشت جدا گردد، یك آمینوگلیكوزید، یا سفالوسپورین موثر بر این باكتری (سفتازیدیم یا سفپیم)، و یا یك كینولون نیز اضافه می‌شود. كاربرد كینولون‌ها در سن زیر 18 سال توصیه نمی‌شود (مگر در عفونت‌های مقاوم یا خطیر كه جایگزین موثر دیگری در دست نباشد).
تجویز كارباپنم‌ها (ایمی پنم یا مروپنم)، گران بوده ولی پوشش كاملی بر روی اغلب باكتری‌های مسؤول عفونت اعماز هوازی و بیهوازی ایجاد می‌نماید. كلیندامایسین پوشش مناسبی برای كوكسی‌های گرم مثبت شامل استافیلوكوك مقاوم به متی‌سیلین و بی‌هوازی‌ها ایجاد نموده ولی بر روی گرم منفی‌ها اثر مناسبی ندارد. جایگزین آن كوتریموكسازول (مقاومت به آن روزافزون است) یا لاینزولید (linezolid) می‌باشد كه همراه با یك آنتی بیوتیك موثر بر بیهوازی مثل مترونیدازول به كار می‌روند. آنتی‌بیوتیك‌های موثر بر استافیلوكوك مقاوم به متی‌سیلین شاملند بر: وانكومایسین، لاینزولید، و داپتومایسین. البته امروزه، نقش كلیندامایسین نیز در این رابطه پرنگ‌تر مطرح شده است.
اقدامات جراحی:
امروزه، با پیشرفت تكنولوژی اندوسكوپی و تبیین بیشتر اهمیت كمپلكس استئومه آتال در پاتوفیزیولوژی سینوزیت، جراحی سینوس به شیوه اندوسكوپی عملی (Functional endoscopic sinus surgery-FESS)، به روش جراحی انتخابی سینوزیت مزمن تبدیل شده است كه به بهبودی كامل یا قابل توجه شكایات در 90-80 درصد بیماران منجر می گردد. از روش‌های معمول جراحی سینوس می‌توان به برداشتن زائده قلابی شكل (Uncinate)، اتموئیدكتومی قدامی، و آنتروستومی ماگزیلاری اشاره نمود. كاربرد روش‌های جراحی در كودكان محدود بوده و باید به عنوان آخرین چاره و برای موارد عارضه‌مند به كار رود. گشاد نمودن مجرای سینوس به شیوه جدید Baloon sinuplasty، قبل از اقدام به اندوسكوپی، در كودكان به خصوص آنهایی كه در سی‌تی‌اسكن یافته جدی نداشته، شكایات بارزی داشته و در عین حال به درمان طبی طولانی و مداوم پاسخی نمی‌دهند، توصیه می‌شود؛ هر چند تجربه كار با این روش هنوز محدود
است. نقش آدنوئیدكتومی (بخصوص در موارد دارای اندیكاسیون) در بهبود سینوزیت مزمن مشخص و اثبات شده می‌باشد. شستشوی سینوس ماگزیلاری و تجویز آنتی‌بیوتیك وریدی مورد قبول همگان نیست، البته بیماران نقص ایمنی و كودكان مبتلا به سینوزیت مزمن بر حسب شدت علائم، ممكن استنیاز به بستری داشته باشند. شستشوی بینی و كنترل و درمان عوامل مساعدكننده باید پس از عمل نیز ادامه داشته باشد. روش‌های درمان گام به گام شامل بستری و تجویز آنتی‌بیوتیك وریدی برای كودكان و نوجوانان مبتلا به سینوزیت مزمن مقاوم، به عنوان درمان جایگزین (Alternative) نسبت به اندوسكوپی توصیه شده‌اند. در مطالعه‌ای جدیدتر، درمان گام به گام شامل آدنوئیدكتومی و شستشوی سینوس ماگزیلاری همراه با تجویز طولانی مدت دو آنتی‌بیوتیك خوراكی پیشنهاد شده است. آنتی‌بیوتیك‌های به كار رفته در این تحقیق شامل بودند بر آموكسی سیلین با دوز بالا (90mg/kg/day)، یا یك سفالوسپورین نسل دوم (سفوروكسیم 30mg/kg/day)، یا یك پنی‌سیلین وسیع‌الطیف (آموكسی‌سیلین/كلاویولانات 45mg/kg/day)؛ همراه با یك ماكرولید (كلاریترومایسین 15mg/kg/day).
پس از 2 هفته از بهبودی كامل علائم (در معاینه رینوسكوپی)، آنتی‌بیوتیك‌ها قطع شده و در صورت عدم عود طی 2 هفته پس از قطع آنتی‌بیوتیك، بیمار بهبود یافته محسوب می‌شد. اگر بیمار پس از هفته درمان خوراكی بهبودی نشان نداده یا به فاصله كوتاهی پس از قطع آنتی‌بیوتیك خوراكی دچار عود می‌شد، یك دوره 4-3 هفته‌ای درمان با آمپی‌سیلین/سولباكتام وریدی (300mg/kg/day) برای وی انجام می‌شد.
در شماره بعدی درخصوص سینوزیت قارچی صحبت خواهد شد.
